Diagnostice a léčbě poranění způsobených požitím žíravin je v literatuře věnována jen malá pozornost. Náš přehled navíc identifikoval pouze tři randomizované kontrolní studie zabývající se účinností léčby steroidy . Současná relevantní literatura se proto skládá především z retrospektivního výzkumu a případových studií.

Nedostatek zkušeností s touto jednotkou v každém centru je patrný ze zjištění, že 80 % respondentů našeho průzkumu léčí méně než 10 případů ročně. Na základě těchto zjištění se domníváme, že pacienti by měli být zařazeni do dobře koncipovaných, prospektivních databází; dále by měl být za účelem vytvoření pokynů založených na důkazech sestaven aktuální algoritmus léčby na základě dostupných poznatků.

Diagnostika a počáteční léčba

Počáteční přístup k léčbě by měl zahrnovat pečlivé posouzení rozsahu poranění. Proto je důležité zdokumentovat typ požitého materiálu, požité množství a pokusit se odhadnout dobu trvání expozice v různých orgánech.

Především je třeba pečlivě posoudit příznaky. Stížnosti na dušnost, dysfagii, nadměrné slinění, hematemézu nebo chrapot naznačují závažné poškození . Ačkoli laboratorní testy ne vždy korelují s těžkým poraněním, leukocytóza >20 000 wbc/ml, zvýšený CRP a pH <7,2 potvrzují rozsah a závažnost poranění . Po požití fluorovodíku může následovat hypokalcemie.

Čtyřicet procent pacientů utrpí poranění horních cest dýchacích a přibližně 5-15 % trpí výraznou dušností, stridorem nebo edémem hrtanu, což vyžaduje okamžitou intubaci z důvodu hrozícího ohrožení dýchacích cest.

Při prvotním rentgenovém vyšetření hrudníku lze zjistit pneumoperitoneum, pleurální výpotek nebo pneumomediastinum. Tyto radiologické nálezy mohou rovněž naznačovat přítomnost perforace. Nedávné zkušenosti potvrzují přesnost CT vyšetření jako diagnostického nástroje se 75 % senzitivitou a 90 % specificitou při určování stupně poranění, potřeby chirurgické intervence a schopnosti předvídat komplikace, jako je striktura . Systém CT klasifikace poranění podle Ryu HH a kol. je založen na rozsahu edému sliznice jícnu, zákalu, paraezofageální tkáně a tukové hernie a přítomnosti pleurální tekutiny nebo pneumomediastina .

Nedávná studie Lurie Y a kol. prokázala, že specificita CT v předpovědi potřeby operační intervence a dokonce i případné mortality byla > 90 %, ale se senzitivitou pouze 30-40 %. Na základě těchto skutečností dospěli tito autoři k závěru, že časnou endoskopii nelze nahradit CT .

Včasná endoskopie (do 12-24 h po požití) umožňuje pečlivé posouzení anatomických odchylek a slouží jako cenný pomocník při rozhodování s cílem usměrnit potřebu dalších intervencí. Opožděné endoskopii (>48 h) je třeba se vyhnout kvůli zvýšenému riziku perforace v důsledku edému a zánětu tkání. Zdá se, že stupeň poranění na základě pečlivého endoskopického posouzení a fyzikálního vyšetření úzce souvisí se stupněm naléhavosti chirurgického zákroku, rozvojem následných komplikací a případnou úmrtností . V sérii Zarger SA a kol. autoři zaznamenali, že všichni pacienti, kteří podlehli svému zranění, měli popáleniny III. stupně. Navíc u těch, kteří měli popáleniny stupně IIb a III a přežili, došlo k rozvoji pozdních komplikací. Konečně s nálezem popáleniny stupně IIa nebo nižšího předznamenávali klinický průběh bez komplikací . Přestože popáleniny III. stupně obecně naznačují nutnost urgentního chirurgického zákroku, je třeba poznamenat, že gastrektomie nebo ezofagektomie pouze na základě endoskopického nálezu může vést v 10-15 % ke zbytečným chirurgickým výkonům . Navzdory těmto zjištěním a korelaci hloubky popáleniny s výsledkem je zajímavé, že <60 % našich respondentů uvedlo, že důsledně používá hodnocení stupně poranění.

Pokud endoskopii v anestezii provádí kvalifikovaný tým, je riziko perforace nízké a zákrok lze dokončit i při přítomnosti popáleniny II. nebo III. stupně . Je důležité vyhnout se nadměrnému nafouknutí jícnu a také je důležité si uvědomit, že ne vždy je možné projít popálenou oblastí a může být obtížné posoudit stupeň popálení mimo nejvzdálenější místo pohledu endoskopu .

Přestože je důležité zachovat vysoký stupeň podezření během vyšetření, je třeba zdůraznit, že až 10-30 % pacientů nemusí mít poškození jícnu nebo žaludku; v souladu s tím lze tvrdit, že rutinní endoskopie může být zbytečná . Podobně i v dětské populaci existují důkazy, že riziko významného poškození jícnu nebo žaludku u dětí, které jsou asymptomatické, je <2 %. V souladu s tím je třeba se v dětské skupině rutinní endoskopii vyhnout .

Současnými kontraindikacemi pro ezofagoskopii jsou zjevná, zjevná perforace, supraglotická nebo epiglotická popálenina s otokem a popáleniny třetího stupně v hypofaryngu . Za těchto podmínek by mělo postačovat CT. Výsledek naší studie naznačil, že polovina respondentů se vyslovila pro kontrastní vyšetření. V akutním stadiu CMI by měla být použita vodní kontrastní látka. Baryové kontrastní studie mohou být nápomocné při hodnocení tvorby striktur a jejich délky v pozdějším stadiu.

V poslední době byla jako užitečný doplněk k hodnocení pacientů s MCI navržena endoskopická ultrasonografie (EUS), která byla prezentována pro hodnocení pacientů. Takové hodnocení, je-li prováděno kvalifikovaným technikem, umožňuje vynikající posouzení stupně popálení a poskytuje přesné posouzení hloubky poranění jícnu. V současné době však tento postup neprokázal výhodu v předvídání bezprostředních komplikací, nutnosti operace a následného vzniku striktury . V souladu s tím se v současné době EUS u těchto pacientů ve velké míře nepoužívá .

Co se týče použití NG sondy u pacientů s podezřením na poranění, výsledky našeho průzkumu naznačují, že 93 % zavedlo nazogastrickou sondu, pokud existují důkazy o poranění orofaryngu nebo pokud endoskopie naznačuje významné poranění, zatímco 7 % se vyhnulo zavedení NG sondy v jakémkoli případě. Mezi těmi, kteří tento postup podporovali, jich 67 % upřednostňovalo tento postup při provádění endoskopie. Teoretickou výhodou tohoto postupu je, že slouží jako stent, udržuje luminální integritu, minimalizuje tvorbu striktur a poskytuje kontinuální cestu pro enterální výživu. Za zmínku stojí, že řada studií naznačuje, že ponechání nazogastrické sondy po dobu 1-2 týdnů po popálení stupně 2b nebo více snižuje potřebu pozdní dilatace striktury . Navíc teoretickou nevýhodou je, že dlouhodobé používání sondy by ve skutečnosti mohlo podporovat tvorbu striktur v důsledku fibrózy v okolí sondy .

Náš průzkum neprokázal žádný pevný konsenzus ohledně používání antibiotik u této skupiny pacientů. Přibližně třetina respondentů uvedla, že podává profylakticky antibiotika všem pacientům, zatímco třetina navrhla používat antibiotika pouze u pacientů, kteří podstupují urgentní operaci. Zbývající skupina podávala antibiotika v závislosti na závažnosti popáleniny. Je zajímavé, že neprokázaný „chirurgický mýtus“, který vznikl v rukopise před více než 60 lety, předpokládal, že použití antibiotik v akutní fázi popáleniny snižuje tvorbu striktur . Celkově se z výsledků našeho průzkumu zdá, že nejčastější současnou praxí je podávání antibiotik pouze při podezření na aktivní infekci nebo při zvažované léčbě steroidy .

Ohledně podávání steroidů nepanovala mezi respondenty průzkumu shoda. U 45 % respondentů nebyly steroidy podávány v žádném případě, zatímco 25 % respondentů běžně podávalo steroidy pacientům s kaustickým poraněním. Třicet procent doporučovalo podávání selektivně těm pacientům, kteří utrpěli popáleniny vysokého stupně. Ačkoli to nebylo klinicky prokázáno, teoretickým základem pro podávání steroidů u této skupiny je snížení tvorby kolagenu prostřednictvím alterace fibronektinu a m cytokinových drah, což vede ke snížení tvorby striktur . Za zmínku stojí, že některé studie na zvířatech takovou výhodu naznačují, zatímco klinické studie neposkytly žádné přesvědčivé údaje . Jedna studie z roku 1990 srovnávala děti, které dostávaly prednisolon 2 mg/kg, s kontrolní skupinou a neprokázala žádné snížení tvorby striktur . Za zmínku stojí, že jedna studie ukázala, že kombinované použití antibiotik, steroidů a časné dilatace nesnížilo tvorbu striktur a ve skutečnosti zvýšilo riziko perforace .

Tato otázka však zdaleka není vyřešena. Dvě novější randomizované studie ukázaly, že dexametazon (1 mg/Kg/den) oproti prednisolonu (2 mg/Kg/den) snížil tvorbu striktur, zatímco jiná nedávná zpráva ukázala, že kombinace metylprednisolonu (1 g/1,73 m2 denně po dobu 3 dnů), ranitidinu, ceftriaxonu a celkové parenterální výživy vedla k 10-15 % tvorbě striktur, zatímco u skupiny, která dostávala stejnou léčbu, ale bez metylprednisolonu, došlo k tvorbě až 30-45 % striktur. Souhrnně lze říci, že všechny tyto studie jsou především u dětí a trpí omezenou velikostí vzorku .

Všichni respondenti se obecně shodli na tom, že známky peritonitidy a přítomnost pneumoperitonea a/nebo perforace jícnu jsou indikací k okamžité chirurgické intervenci. Stejně tak většina respondentů navrhovala, že jakýkoli klinický nebo radiologický důkaz perforace rovněž diktuje urgentní operaci. Další pozdní indikací k urgentnímu chirurgickému zákroku, která by měla být rozpoznána, je krvácení v důsledku nekrózy rozvíjející se několik dní po prvním přijetí . Mezi další abnormality, které mohou doprovázet pozdější klinické zhoršení a naznačovat potřebu chirurgického zákroku, patří: přetrvávající acidóza, selhání ledvin nebo rozsáhlé popáleniny vyžadující endoskopické vyšetření . Ačkoli většina respondentů provedla laparotomii, počáteční laparoskopie byla rovněž zmíněna jako životaschopná alternativa u stabilnějšího pacienta, ale je zjevně závislá na operatérovi v závislosti na dovednostech a zkušenostech chirurga, protože důkladná explorace žaludku a duodena může být pro začínajícího laparoskopistu poměrně obtížná. Při dostatečné zručnosti však může být laparoskopie cenným doplňkem pro posouzení poranění žaludku 2. nebo vyššího stupně, podle toho může být možné vyhnout se resekci žaludku při absenci významného poškození . Velká perforace jícnu (vzácná) může vyžadovat urgentní ezofagektomii spolu s krční ezofagostomií a gastrostomií, zatímco perforace žaludku se řeší resekcí žaludku. Nutnost urgentní ezofago-gastrektomie je vzácná. Dodatečná výživová jejunostomie se v takových případech může ukázat jako život zachraňující pro účely enterální výživy, protože definitivní rekonstrukce je možná až po zhojení poranění a stabilizaci pacienta (obr. 3).

Jak vyplývá z našeho průzkumu odborných názorů, existují nejednotnosti, pokud jde o diagnostiku a léčbu poranění CIM. Je vnímán posun paradigmatu v léčebných strategiích směrem ke konzervativním, neoperačním přístupům včetně perkutánní drenáže pleurálních výpotků, kolekcí nebo abscesů a naznačuje potřebu dalších studií a vyhodnocení současných poznatků.

Je indikována další konsenzuální iniciativa založená na důkazech o léčbě CIM.

.