Akutní srdeční selhání (SS) je klinická jednotka charakterizovaná rychlým nástupem příznaků a známek sekundárně abnormální srdeční funkce se sníženým srdečním výdejem a plicním a/nebo systémovým přetížením.1

Akutní srdeční selhání de novo a akutní dekompenzace chronického srdečního selhání

Existují dva podtypy akutního srdečního selhání – de novo a akutní dekompenzace chronického srdečního selhání.1 V prvním případě má srdeční selhání náhlý začátek bez předchozí anamnézy – typickým příkladem je masivní infarkt myokardu (IM), jehož důsledkem je systolická dysfunkce levé komory a srdeční selhání. Druhý typ je charakterizován dekompenzací chronické VF, například v důsledku respirační infekce.

Aetiologie

Nejčastěji identifikovanou etiologií akutní VF je ischemická choroba srdeční, která byla v mnoha sériích zjištěna u 60-70 % pacientů.2 Mezi méně časté příčiny patří hypertenzní krize, myokarditida a endokarditida.1

Význam akutního VF

V důsledku stárnutí populace a zlepšení přežití po akutním infarktu se zvyšuje prevalence chronického VF a incidence akutního VF.1 Ekonomické náklady na VF ve vyspělých zemích představují 1-2 % celkových ročních rozpočtů na zdravotnictví.3 Tento syndrom je progresivní a je charakterizován četnými epizodami dekompenzace, které jsou jednou z nejčastějších příčin hospitalizace.4,5 Jedná se o hlavní zátěž zdrojů, která představuje 70-75 % celkových výdajů na HF.6,7 Průměrná délka hospitalizace v důsledku AHF přesahuje 10 dní.8 Míra rehospitalizace do 12 měsíců od přijetí pro AHF je extrémně vysoká a pohybuje se kolem 45 %.9 Kromě toho je třeba hospitalizaci pro AHF považovat za mimořádně závažnou klinickou událost, protože nemocniční úmrtnost se pohybuje kolem 8 %8 a šestiměsíční úmrtnost se odhaduje na 25-30 %.10,11 Nedávno zveřejněný registr akutního dekompenzovaného srdečního selhání (ADHERE) ukázal, že u těchto pacientů je možné stratifikovat riziko hospitalizační mortality pomocí tří jednoduchých parametrů zaznamenaných při přijetí – močoviny v séru, systolického krevního tlaku a sérového kreatininu.12

Formy prezentace

Směrnice Evropské kardiologické společnosti (ESC) uvádějí šest forem klinické prezentace akutního KV:1

• Akutní plicní edém. Ten je definován jako stav těžké dušnosti a ortopnoe doprovázené praskáním v celém plicním poli – žádoucí je radiologické potvrzení. Arteriální saturace kyslíkem na okolním vzduchu před léčbou je obvykle <90 %.
• Kardiogenní šok. Ten je charakterizován tkáňovou hypoperfuzí navzdory adekvátnímu preloadu a srdeční frekvenci >60 tepů za minutu. To je obvykle doprovázeno hypotenzí – systolický krevní tlak (TK) <90mmHg nebo poklesem středního TK o >30mmHg – a/nebo nízkým výdejem moči (<0,5ml/kg/h, což odpovídá <35ml/h u jedince vážícího 70kg).
• Akutní dekompenzovaný KV. Toto nastavení má méně závažné charakteristiky a nesplňuje kritéria pro akutní plicní edém, kardiogenní šok nebo hypertenzní akutní HF. Může být de novo nebo v důsledku chronické dekompenzované VF.
• Pravé srdeční selhání. Podle guidelines je tento syndrom charakterizován nízkým srdečním výdejem s hypotenzí, krční distenzí a hepatomegalií.
• Hypertenzní akutní FS. Ten je definován příznaky a symptomy HF s rentgenovým snímkem hrudníku kompatibilním s akutním plicním edémem, doprovázeným vysokým krevním tlakem a relativně zachovalou systolickou funkcí levé komory.
• Vysoký výdej HF. Klinicky se jedná o plicní kongesci, vysokou srdeční frekvenci způsobenou tachyarytmií, anémií, tyreotoxikózou atd. a vysoký srdeční výdej a teplé končetiny. Někdy může být doprovázena nízkým krevním tlakem jako u septického šoku.

Terapeutická strategie

U akutní HF mohou krátkodobé terapeutické cíle převážit nad dlouhodobými.13 Zatímco u chronické HF je neurohormonální blokáda základem léčby, u akutní HF „je bezprostředním cílem zlepšení symptomů a stabilizace hemodynamického stavu“.1 Nestabilita a špatná prognóza těchto pacientů vyžaduje urgentní přístup.1 Ten zahrnuje tři kroky, které je třeba provést co nejrychleji:

• klinická a hemodynamická stabilizace;
• rychlé diagnostické posouzení a
• definitivní léčba příčiny – pokud je to možné – nebo korekce vyvolávajícího faktoru, je-li zjištěn.1,14

Klinická a hemodynamická stabilizace zahrnuje dva základní a vzájemně se doplňující cíle – rychlé obnovení oxygenace a srdečního výdeje. K dosažení adekvátní saturace kyslíkem lze použít jednoduchou oxygenoterapii, kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) nebo v případě potřeby invazivní ventilaci.

Pro zlepšení hemodynamiky je zásadní intravenózní farmakologická léčba, při níž lze v závislosti na klinické situaci použít vazodilatancia, diuretika a/nebo inotropika.1,14,15 Vazodilatancia jsou léčbou první volby, pokud je hypoperfuze spojena s adekvátním krevním tlakem a známkami kongesce s nízkou diurézou (doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) třídy I).1 Diuretika jsou indikována u pacientů s akutním KV a retencí tekutin (doporučení ESC třídy I).1 Inotropika jsou indikována v případě periferní hypoperfuze s kongescí nebo bez ní nebo plicního edému refrakterního na diuretika a vazodilatancia – doporučení ESC třídy IIa.1Obrázek 1 znázorňuje obecnou strategii léčby akutního KV podle doporučení ESC.1

Monitorování klinického stavu a účinků léčby by mělo být zahájeno co nejdříve po přijetí do nemocnice. Ve většině případů postačuje neinvazivní monitorování1,16 , které zahrnuje hodnocení symptomů a vitálních funkcí, pulzní oxymetrii, kontinuální monitorování elektrokardiografem (EKG), měření toku moči a hodnocení renálních funkcí a sérových elektrolytů.1 Invazivní monitorování má třídu doporučení IIb a je obecně vyhrazeno pro hemodynamicky nestabilní pacienty, kteří nereagují předvídatelným způsobem na léčbu, a u pacientů s hypoperfuzí kombinovanou s plicní kongescí. Měla by být odstraněna co nejdříve.1

Počáteční hodnocení akutního KV zahrnuje zhodnocení příznaků a klinické posouzení tkáňové perfuze a plicního a systémového přetížení.1 Laboratorní hodnocení důrazně doporučené v doporučeních ESC zahrnuje počet krevních buněk a krevních destiček, C-reaktivní protein (CRP), močovinu, kreatinin a elektrolyty v séru, glukózu v krvi, kreatinkinázu MB, troponin I/T a D-dimery.1 U těžkého KV by se měl zvážit mezinárodní normalizovaný poměr a arteriální krevní plyny.1 Měly by se zvážit transaminázy, plazmatický natriuretický peptid b-typu (BNP) nebo N-terminální prohormon BNP a vyšetření moči.1 Rentgenové vyšetření hrudníku nese doporučení třídy I.1 EKG je při hodnocení akutních koronárních syndromů nezbytné. Echokardiografie-2D je klíčová a hraje klíčovou roli při rychlém diagnostickém posouzení, identifikaci léčitelných příčin nebo korigovatelných vyvolávajících faktorů. Podle doporučení ESC nese doporučení třídy I.1,14

Definitivní léčba, pokud je možná, může zahrnovat invazivní nebo chirurgické metody.1,14 Je třeba vyšetřit a léčit dekompenzující faktory, mezi které patří mimo jiné infekce, nedodržování léčby, nekontrolovaná hypertenze a supraventrikulární arytmie s rychlou komorovou frekvencí.1

Cíle léčby akutního KV

Kromě bezprostředních cílů, jako je zlepšení symptomů, snížení známek KV a stabilizace hemodynamického stavu, jsou důležité i další, jako je normalizace renálních a jaterních funkcí a snížení neurohormonálních markerů, například BNP.1 Významné jsou i dlouhodobější výsledky, pravděpodobně závislé na omezení poškození myokardu. Patří k nim zkrácení doby hospitalizace a opakovaných hospitalizací a snížení mortality.1 Důležitá je také snášenlivost léčebného zásahu.

Organizace péče

Organizaci péče budou diktovat specifické místní podmínky každé nemocnice.

Vzhledem ke špatné prognóze spojené s tímto syndromem je opodstatněné pečlivé plánování diferenciální léčby těchto pacientů. Citujme pokyny ESC: „Nejlepších výsledků je dosaženo, pokud jsou pacienti s akutním srdečním selháním léčeni neprodleně odborným personálem v prostorách vyhrazených pro pacienty se srdečním selháním. … Pacienty s AHF by měl léčit zkušený kardiolog a/nebo jiný vhodně vyškolený personál“ (doporučení I. třídy v pokynech ESC).1 V pokynech Společnosti pro jednotky intenzivní kardiologické péče – obecně známé jako koronární jednotky – se uvádí, že „jednotka intenzivní kardiologické péče (ICCU) se stává centrem léčby pacientů trpících závažnými srdečními arytmiemi a dekompenzovaným srdečním selháním …“. Z těchto důvodů se požadavky na ICCU budou zvyšovat, nikoliv snižovat“.17 Mezi pacienty, kteří budou přijímáni na tyto jednotky, patří „(ii) pacienti se srdečním selháním, které vyžaduje intravenózní léčbu nebo hemodynamické monitorování nebo podporu intraaortálního balónku, (iii) pacienti v kardiogenním šoku, (vii) pacienti s akutním plicním edémem neřešeným počáteční léčbou a v závislosti na základních stavech a (ix) pacienti po transplantaci srdce s akutním problémem“.17 Pokud jde o výběr pacientů, kteří mají být přijati na jednotky intermediární kardiologické péče, patří sem např: „pacienti s nezvladatelnou srdeční insuficiencí nereagující na pravidelnou perorální léčbu, zejména pacienti s komorbiditami“.17

Úloha kardiologů v léčbě akutního KV bude v Evropě stále důležitější. Tradiční pojetí koronárních jednotek a jednotek intermediární kardiologické péče jako míst pro léčbu akutních koronárních syndromů je nahrazováno pojetím ICCU, od nichž se požaduje, aby převzaly nové povinnosti, které zahrnují léčbu a management pacientů s akutní VF.