Léčba

Léčba PVT závisí na projevech procesu. Pokud je přítomno akutní krvácení z varixů, je třeba věnovat pozornost této poruše. Diskuse o léčbě pacientů s varixovým krvácením do jícnu není předmětem této kapitoly, nicméně pacienti s čistou PVT, kteří nemají jaterní onemocnění (tzv. extrahepatální trombóza), obecně přežívají akutní krvácení do horní části gastrointestinálního traktu mnohem lépe než ti, kteří mají jaterní onemocnění. Pokud se předpokládá, že PVT je sekundární v důsledku nitrobřišního procesu, jako je infekce, neoplazie nebo jiný zánět, měla by být terapie zaměřena na tyto problémy. Chronická portální hypertenze způsobená chronickou PVT se příležitostně léčí chirurgicky pomocí různých dekompresivních technik, ale stále častěji se zvažuje dlouhodobá antikoagulační léčba.52,64,82,92

Úloha antikoagulační léčby u PVT byla poněkud kontroverzní83,93 , protože nebyly provedeny žádné randomizované studie, ale s tím, jak bylo identifikováno více pacientů a přibývalo důkazů, že tato porucha je často projevem hyperkoagulace, se antikoagulační léčba stala atraktivnější a racionálnější, zejména v akutním stavu.61,82,92,94,95 V současné době ACCP doporučuje antikoagulaci u symptomatické PVT, ale ne u asymptomatických incidentálně diagnostikovaných pacientů. Americká asociace pro studium jaterních onemocnění (AASD) navrhuje antikoagulaci u všech akutních PVT bez ohledu na symptomy.68,96,97 Antikoagulace je zvláště atraktivní pro ty pacienty, kteří nemají předchozí portální hypertenzi související s vlastním onemocněním jater, ale u kterých došlo ke spontánní trombóze v důsledku hyperkoagulační poruchy. Za těchto okolností je racionální zahájit akutní antikoagulační léčbu nejen ke zvrácení trombotického procesu, ale také k minimalizaci další progrese trombózy do slezinných nebo mezenterických žil.8,94 V malé studii Sheena a spolupracovníků bylo totiž zaznamenáno vymizení trombózy u pěti z devíti pacientů, kteří byli léčeni heparinem s následnou perorální antikoagulační léčbou.98 Byla zaznamenána až 69% míra rekanalizace, pokud je antikoagulační léčba zahájena v prvním týdnu, ale tato míra klesá na 25 %, pokud je odložena na druhý týden.61,83 V prospektivní studii 95 pacientů s akutní PVT nesouvisející s cirhózou a léčených antikoagulační léčbou došlo k rekanalizaci u jedné třetiny pacientů.99 Rozšíření trombu, krvácení a úmrtí byly vzácné.100 V nedávné metaanalýze 228 pacientů, kteří byli antikoagulováni, došlo u 38 % k úplné a u 14 % k částečné rekanalizaci portální žíly.68,101 Nedávný retrospektivní přehled prokázal nižší riziko zhoršení trombózy při antikoagulaci.59,102

Užití antikoagulace u chronické PVT je kontroverznější.65,103 V retrospektivní studii Rajaniho a kolegů bylo 65 % pacientů s PVT léčeno antikoagulační léčbou, ale nebylo zjištěno, že by se jejich přežití prodloužilo ve srovnání s těmi, kteří antikoagulancia nedostávali.104 Retrospektivní studie těhotných pacientek s chronickou PVT naznačila příznivé výsledky u matky a plodu při antikoagulační léčbě.59,105 Antikoagulační léčba je také jednoznačně indikována u pacientů, kteří podstoupili shuntovací zákrok k dekompresi chronické portální hypertenze způsobené chronickou PVT. V této situaci je blaho pacienta závislé na tom, zda shunt zůstane patentní, proto je antikoagulační léčba léčbou volby, zejména u pacientů se zjištěnou základní hyperkoagulační poruchou. U pacientů s jícnovými varixy léčených souběžnou antikoagulační léčbou jsou vždy vyslovovány obavy ze zvýšeného krvácení, ale tyto obavy mohou být spíše teoretické než založené na skutečných zkušenostech; paradoxně, protože antikoagulační léčba řeší základní patofyziologii, zdá se, že krvácení je v průběhu času lépe kontrolováno.52 Ve skutečnosti přehledy naznačují, že použití antikoagulační léčby u pacientů s PVT nezvyšuje riziko ani závažnost gastrointestinálního krvácení a u pacientů užívajících antikoagulační léčbu nedošlo k žádnému úmrtí.77 Bylo doporučeno, aby se před zahájením antikoagulační léčby zvážil screening jícnových varixů s preventivní léčbou.3,4 Mnoho lékařů52 léčí pacienty, kteří mají jícnové varixy z portální hypertenze způsobené výhradně hyperkoagulační poruchou, dlouhodobou léčbou warfarinem zaměřenou na udržení INR 2,0 až 3,0, ačkoli jiní doporučují pouze 3 až 6 měsíců léčby.90,95 Byli popsáni pacienti, kteří dostávali dlouhodobou perorální antikoagulační léčbu a u kterých došlo k rekanalizaci portálních žil, takže portální hypertenze byla zvrácena.106

Objevuje se stále více údajů týkajících se léčby PVT u pacientů s cirhózou, i když důkazy nejsou silné.4,60,68,93,101,107-109 Údaje o tom, zda a jak by měli být léčeni asymptomatičtí pacienti s cirhózou, u kterých byla náhodně zjištěna PVT při zobrazovacích vyšetřeních provedených z nesouvisejících důvodů, jsou omezené.64 Studie 39 pacientů s cirhózou a PVT však ukázala, že u 12 pacientů, u nichž došlo k částečné rekanalizaci a kteří byli dlouhodobě léčeni LMWH, došlo v 75 % k úplné rekanalizaci bez krvácení.77 Nedávné studie naznačily, že míra rekanalizace je při antikoagulační léčbě vyšší než u neléčených pacientů bez zvýšeného rizika krvácení.4,59,101,107,110 V souboru pěti sérií případů zahrnujících 163 pacientů byla šestiměsíční míra rekanalizace 33-45 %, přičemž k progresi došlo u méně než 10 % pacientů.111 Ke krvácení došlo pouze u 5 % pacientů. Nedávná doporučení Evropské asociace pro studium jater (EASL) doporučují zvážit antikoagulaci v terapeutických dávkách po dobu nejméně 6 měsíců po zavedení profylaxe gastrointestinálního krvácení.62,112 Bylo navrženo snížení dávek LMWH u pacientů s trombocytopenií.3 Warfarin může být u této populace pacientů se zvýšeným protrombinovým časem na počátku obtížně monitorovatelný. Doba trvání antikoagulace je ještě hůře definována.59 Pro použití přímých perorálních antikoagulancií existují jen omezené údaje, neboť bylo popsáno pouze několik kazuistik.5,6,68,111,113 U náhodně diagnostikovaných pacientů s neobstrukční izolovanou PVT může být vhodné pozorování, zejména u pacientů s vysokým rizikem krvácení.68,111 Jako alternativa antikoagulace u těchto vysoce rizikových pacientů byly popsány transjugulární intrahepatální portosystémové zkraty (TIPS).59,111,114 Randomizovaná studie ukázala, že profylaktické dávky LMWH mohou zabránit PVT a dekompenzaci jater u pacientů s pokročilou cirhózou čekajících na transplantaci jater bez zvýšení krvácení.59,62,111,115

Trombolytická léčba byla vyzkoušena v malém počtu případů s povzbudivými výsledky; použití trombolytické léčby je nejatraktivnější, pokud je trombóza akutní.59,61 Pacienti s PVT 2. až 4. stupně, kteří vyžadují transplantaci jater, mají horší prognózu, mají větší počet nemocničních komplikací a vyšší úmrtnost než pacienti bez PVT, kteří transplantaci podstoupí.116