Abstrakt
Úvod. Melanocytární kolonizace karcinomu prsu nenádorovými melanocyty epidermálního původu je vzácný a závažný stav poprvé popsaný v roce 1977. Uvádíme výjimečné klinické a patologické rysy tohoto migračního fenoménu u 74leté pacientky. Diskuse. Patogeneze, při níž dochází k migraci melanocytů, není známa, ale za zásadní se považuje porušená bazální membrána. Závěr. Histologické vyšetření a další barvení kůže jsou nezbytné k odlišení melanózy karcinomu prsu od maligního melanomu.
1. Úvod
Kolonizaci karcinomu prsu nenádorovými melanocyty epidermálního původu poprvé popsali Azzopardi a Eusebi v roce 1977 . Nádorové buňky narušující epidermálně-dermální rozhraní jsou považovány za nezbytné pro migraci melanocytů do povrchové dermis. Tento stav je vzácný a pigmentace je obvykle pozorována pouze mikroskopicky. V posledních letech byly popsány pigmentované kožní léze u pacientek s karcinomem prsu. Marco a kol. uvádějí mnohočetné pigmentované léze vzniklé v jizvě po mastektomii u pacientky s karcinomem prsu a Gadkari a kol. popisují, jak se cytologické nálezy kolonizace melanocyty v podkoží sekundárního karcinomu prsu liší od nálezů maligního melanomu. Případ kožního metastazujícího karcinomu prsu s kolonizací melanocyty, který napodobuje maligní melanom, jak podrobně popisují Wyatt et al . Dále se v recentní literatuře objevují příklady pigmentové Pagetovy choroby prsu napodobující maligní melanom .
Popisujeme tento výjimečný klinický a patologický fenomén migrace a ukazujeme, že k odlišení maligního melanomu od melanózy karcinomu prsu je nezbytné histologické vyšetření a další barvení.
2. Materiály a metody
2.1. Případ
Sedmdesátičtyřleté ženě v dobrém stavu byl v srpnu 2009 diagnostikován velký nádor prsu. Byl lokalizován v levém horním kvadrantu s infiltrací kůže a prsního svalu a masivním postižením axilárních lymfatických uzlin. Počítačová tomografie prokázala suspektní vzdálené metastázy v mediastinu a plicích.
Histologické vyšetření po core needle biopsii prokázalo estrogen receptor pozitivní karcinom. Pacientka byla zpočátku léčena letrozolem. Tato léčba vyvolala částečnou regresi nádoru a metastáz. V dubnu 2010 se u ní na kůži postiženého prsu objevilo velké množství silně pigmentovaných oblastí napodobujících maligní melanom a byla odeslána na oddělení plastické chirurgie (obr. 1a).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Velké množství pigmentovaných oblastí na kůži postiženého prsu. (b) Pigmentové makuly.
Byla provedena reprezentativní excizní biopsie z pigmentované kůže a histologické vyšetření prokázalo karcinom bez známek kolizního nádoru.
Protože její nádor a metastázy vykazovaly při léčbě letrozolem výraznou regresi, byla hodnocena na multidisciplinární konferenci. Bylo rozhodnuto nabídnout pacientce mastektomii s disekcí axily a V-Y plastiku s použitím muskulokutánního laloku latissimus dorsi.
Pacientka byla po 8 dnech hospitalizace propuštěna v dobrém stavu a byla odeslána na onkologické oddělení.
2.2. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování. Makroskopie
Vyšetření vzorku z mastektomie prokázalo peau d’orange a četné 1-4 mm silně pigmentované nezvýšené oblasti v kůži (makuly) (obr. 1b).
Tkáň prsu obsahovala více než 10 cm velkou oblast indurované tkáně, která svědčila pro karcinom se známkami karcinomatózy lymfangitidy.
2.3. Mikroskopie
Masivní cévní embolizace nádoru byla patrná v celé mamární tkáni včetně dermis. Na několika místech infiltrovaly buňky adenokarcinomu povrchovou dermální pojivovou tkáň a pronikaly do dermoepidermálního spojení (obrázek 2 a)). Na těchto specifických místech byl pozorován hojný melaninový pigment v protáhlých a dendritických melanocytech kolonizujících základní karcinomové buňky.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a) Melanocyty kolonizující základní buňky karcinomu. (HE × 40). (b) Karcinomové buňky obklopené melan-A pozitivními melanocyty (HE × 40). (c) Karcinomové buňky pozitivní na estrogenový receptor (×20).
Další imunohistochemická barvení identifikovala pozitivní estrogenový receptor (obrázek 2(c)) a CK7/19 pozitivní karcinomové buňky prolínající se s pozitivními melan A (obrázek 2(b)) a MIFT pozitivními buňkami a obklopené jimi.
3. Diskuse a závěr
Přítomnost melaninové pigmentace je popsána u různých epiteliálních nádorů, jako jsou karcinomy prsu, ústní sliznice, hrtanu, slinné žlázy, prostaty a sliznice konečníku . Předpokládá se, že přítomnost melanocytů ve sliznici je zdrojem pigmentu pro melanózu v mnoha z těchto orgánů. Někteří autoři předpokládají, že se na proliferaci normálních a neoplastických lidských buněk podílejí transformující růstové faktory a receptory epidermálního růstového faktoru. In vitro bylo prokázáno, že aktivovaný melanocytární růstový faktor stimuluje proliferaci normálních lidských melanocytů, a předpokládá se, že je indukován transformačním růstovým faktorem přítomným v buňkách karcinomu prsu . Přesná patogeneze, při níž dochází k migraci melanocytů, však není zcela objasněna, ale podstatná je pravděpodobně porušená bazální membrána .
V ojedinělých případech viditelné pigmentace kůže pokrývající karcinom prsu by měl být do diferenciální diagnózy zahrnut maligní melanom. Při klinickém vyšetření se maligní melanom nejčastěji projevuje vyvýšenou lézí, zatímco pigmentace melanózy je na úrovni kůže. K odlišení maligního melanomu a melanózy karcinomu prsu je však nezbytné histologické vyšetření a další imunohistochemické barvení.
Střet zájmů
Potvrzujeme tímto, že žádný z autorů článku není v jakémkoli střetu zájmů
.