Případ

Na oddělení urgentního příjmu se dostaví 26letá žena s tím, že ji napadl manžel. Stěžuje si na bolest hlavy a krku. Při přímém dotazu uvádí: „Škrtil mě tak, že jsem myslela, že zemřu. Možná jsem na chvíli ztratila vědomí. Opravdu mě bolelo polykat.“

Škrcení je forma asfyxie, která je charakterizována uzavřením cév a dýchacích cest na krku v důsledku vnějšího tlaku. Existuje rozdíl mezi strangulací a dušením, což je vnitřní obstrukce dýchacích cest. Existuje mylná představa, že škrcení je vždy smrtelné, a pacienti často popisují „dušení“ po nefatálním škrcení.

Škrcení a domácí násilí

Škrcení bylo označeno za jednu z nejsmrtelnějších forem domácího násilí. Je jedním z nejlepších prediktorů následné vraždy. Předchozí škrcení zvyšuje pravděpodobnost vraždy uškrcením více než sedmkrát.1 Pro pachatele je škrcení nejvyšší formou moci a kontroly. Protože však často nedochází k viditelným zraněním, pacienti, lékaři a orgány činné v trestním řízení často minimalizují možné zdravotní následky hlášeného škrcení.

Patofyziologie

Cévy na krku jsou relativně nechráněné a zranitelné vůči poranění a cévní okluzi. Působení tlaku 4,4 kg na krční žíly způsobuje obstrukci žilního odtoku z mozku, a tím stagnaci hypoxie. Jedenáct liber tlaku na krční tepny může způsobit ztrátu vědomí přibližně za 10 sekund. Stlačení průdušnice vyžaduje podstatně větší sílu: 33 liber tlaku pro okluzi a 35 liber pro zlomení tracheální chrupavky.2

Stlačení může být smrtelné již za čtyři až pět minut. Kromě hypoxie v důsledku cévní okluze byly navrženy i další mechanismy. Tlak na krční těleso může způsobit bradykardii a následnou zástavu srdce. Opožděná úmrtnost může být způsobena disekcí krční tepny, aspirací, postobstrukčním plicním edémem, syndromem akutní respirační tísně nebo poraněním průdušnice.

V případech domácího násilí a sexuálních útoků je nejčastější manuální škrcení (rukama nebo jinými částmi těla, např. kolenem). Škrcení vazivem je podstatně méně časté, ale s větší pravděpodobností vede k viditelným poraněním.

Klinické nálezy

Často škrcení nevede k viditelným fyzickým nálezům.3 Absence zjevného poranění spolu s rozrušeným psychickým stavem těchto pacientů často vede k podcenění. Je důležité provést důkladné vyšetření, protože nálezy mohou být nenápadné a mohou se nacházet na těžko viditelných místech, jako je pokožka hlavy, za ušima a uvnitř úst.

U 50 % pacientů, kteří mají viditelná poranění, jsou nejčastější poranění kůže. Mohou být patrné slabé podlitiny způsobené konečky prstů útočníka, stopy po nehtech (někdy si je útočník způsobil sám) a petechie. Může se také objevit subkonjunktivální krvácení.

Pacienti mohou mít dysfagii a odynofagii. Změny hlasu jsou přítomny asi u poloviny případů strangulace; zeptejte se pacienta, zda jeho hlas zní normálně. Bolest při pohybu jazyka může ukazovat na poranění epiglottis. Ačkoli je to vzácné, zlomenina jazylky nebo tracheální chrupavky může vést ke krepitaci s následnou rychlou obstrukcí dýchacích cest.

Pacienti, kteří byli škrceni, mohou mít plicní potíže, které jsou často mylně připisovány hyperventilaci. Aspirace nebo postobstrukční plicní edém mohou vést k tachypnoe a hypoxii.

Okluze nebo poranění jedné krční tepny může způsobit neurologický deficit na kontralaterální straně. Ty zahrnují změny vidění, ptózu, pokles obličeje a jednostrannou slabost.4 Pokud má strangulace za následek hypoxii, mohou se u pacientů objevit změny mentálního stavu a inkontinence. Smrt nastala několik dní po strangulaci v důsledku hypoxické encefalopatie.3

V důsledku hypoxie plodu může také dojít k potratu.3