Prezentace případu

Představujeme 9letou dívku s 8 měsíců trvající bolestí levého zápěstí, která nakonec vedla k diagnóze difuzního velkobuněčného B-lymfomu (DLBCL) ve stadiu IV. Počáteční zobrazení pomocí pozitronové emisní tomografie s výpočetní tomografií (PET-CT) s fluorem 18 fluorodeoxyglukózou (FDG) odhalilo hypermetabolickou aktivitu v levém zápěstí a také v pravém třísle a levé axilární lymfadenopatii. Pacient podstoupil chemoterapii a dokončil poslední cyklus R-CHOP (chemoterapeutický režim sestávající z rituximabu, cyklofosfamidu, hydroxydaunorubicinu, vinkristinu , prednisonu). Následné FDG PET-CT vyšetření ke stanovení odpovědi na léčbu odhalilo kompletní odpověď v zaznamenaných hypermetabolických oblastech. Objevila se však nová oblast fokální hypermetabolické aktivity s centrem v apendixu (obrázek 1).

Klíčový zobrazovací nález

Hypermetabolický apendix

Diferenciální diagnózy

Infekční/zánětlivý proces

Primární novotvar

Metastatické onemocnění

Diskuse

FDG PET-.CT se běžně používá při hodnocení neoplastických procesů díky vysokému kontrastu mezi lézí a pozadím ze zvýšené metabolické aktivity nádorových buněk.1,2 FDG PET-CT je ve většině případů účinné pro hodnocení primární léze i pro určení rozsahu/stádia onemocnění a monitorování terapie. FDG však není specifická pro nádor, protože mnoho benigních a fyziologických procesů rovněž vykazuje FDG aviditu.2 FDG PET-CT je proto schopna detekovat širokou škálu gastrointestinálních nádorů a zánětlivých stavů. Interpret však musí mít na paměti, že oblast avidity nemusí odrážet patologii související s primární indikací.1

Primární novotvary slepého střeva jsou vzácné. Obecně nemají žádné charakteristické příznaky ani symptomy, ale mohou vyústit v akutní apendicitidu sekundárně v důsledku okluze z masivního efektu.3

Infekční/zánětlivý proces

Apendicitida označuje zánět vermiformního apendixu. U pacientů se často vyskytuje horečka, nevolnost, zvracení, anorexie, leukocytóza a zpočátku periumbilikální bolest, která se nakonec lokalizuje do pravého dolního kvadrantu, protože apendix se stále více zanítí a dráždí přilehlou břišní stěnu. Ultrazvuk a CT jsou dvě nejčastější zobrazovací metody při podezření na akutní apendicitidu, které prokazují rozšířený, tekutinou naplněný apendix s okolními zánětlivými změnami. U ultrazvuku je díky absenci ionizujícího záření upřednostňovanou počáteční metodou pro hodnocení apendicitidy u dětí a těhotných pacientek.

Ačkoli by FDG PET-CT nemělo být používáno pro hodnocení podezření na akutní apendicitidu, FDG PET-CT může příležitostně naznačit diagnózu, pokud se jedná o náhodný nález nebo není předpokládán, například u pacientů s horečkou neznámého původu. Na FDG PET-CT se akutní apendicitida projevuje jako fokální hypermetabolická aktivita překrývající zvětšený a rozšířený apendix s periapendikulárními tukovými nánosy.4 Tyflitida, život ohrožující nekrotizující enterokolitida postihující ileocekální oblast, která se vyskytuje převážně u neutropenických pacientů, může vykazovat podobnou zvýšenou aviditu FDG v oblasti apendixu s postižením přilehlého střeva.

Zánětlivé střevní onemocnění, nejčastěji Crohnova choroba, může rovněž vést k aktivnímu zánětu apendixu, který lze detekovat na FDG PET-CT. Obecně je FDG PET-CT citlivou neinvazivní metodou pro detekci a sledování aktivního střevního zánětu. Jak však bylo zmíněno, avidita FDG není specifická, proto bude při interpretaci oblastí hypermetabolické nitrobřišní aktivity rozhodující klinická anamnéza.5

Primární novotvar

Mucinózní cystadenokarcinom apendixu je jedním z nejčastějších nekarinoidních zhoubných novotvarů apendixu. Jedná se o nádor vysokého stupně, který může metastazovat do regionálních lymfatických uzlin, jater a plic. Slizniční novotvary mohou prasknout, což vede k nahromadění želatinózního materiálu v peritoneálním prostoru neboli pseudomyxomu peritonei.6 Novotvary vysokého grade přednostně vychytávají FDG, a proto jsou na FDG PET-CT hypermetabolické.7 Nejčastějším klinickým projevem tohoto nádoru je superponovaná akutní apendicitida.

Gastrointestinální trakt je nejčastějším místem výskytu extranodálního lymfomu, ačkoli primární lymfom apendixu je vzácný. Lymfom se může klinicky projevovat podobně jako akutní apendicitida, ale častěji vykazuje zákeřný začátek. Primární lymfom apendixu je téměř vždy non-Hodgkinův lymfom, který vykazuje variabilní FDG aviditu.8

Karcinoidní tumor, neuroendokrinní nádor a nejčastější nádor apendixu, je obvykle náhodně zjištěn při apendektomii.9 Obvykle se jedná o malé (< 1 cm) nádory, což omezuje jejich detekci při anatomickém zobrazování.9 Mnoho z nich má v době diagnózy uzlinové a vzdálené metastázy, klasicky hypervaskulární na kontrastním CT. FDG PET-CT je často omezená, protože mnoho karcinoidů je nízkého stupně s nízkou glykolýzou, ale FDG avidita často ukazuje na horší prognózu.9

Metastatické onemocnění

Nejčastější metastázy do apendixu pocházejí z nádorů prsu, tlustého střeva a ženských reprodukčních orgánů.10 Metastázy do apendixu se mohou projevit jako akutní apendicitida v důsledku luminální obstrukce. Metastatické onemocnění vykazuje podobnou variabilitu vychytávání FDG v závislosti na typu primárního nádoru a stupni diferenciace metastáz.

Diagnóza

Akutní hnisavá transmurální apendicitida

Pacient Sledování

Nálezy FDG PET-CT byly vysoce suspektní pro akutní apendicitidu i u tohoto pacienta se známým DLBCL ve stadiu IV. V době interpretace byl kontaktován objednavatel a informován o nálezech. Pacientka byla následně odeslána na místní pohotovost, kde bylo při fyzikálním vyšetření zjištěno akutní břicho a následně podstoupila nekomplikovanou laparoskopickou apendektomii, která při patologickém vyšetření odhalila akutní hnisavou transmurální apendicitidu.

Shrnutí

FDG PET-CT se běžně používá při hodnocení nádorových procesů; avidita FDG však není specifická pro nádor, protože zvýšenou metabolickou aktivitu může vykazovat i nesčetné množství infekčních a zánětlivých procesů. Tento případ akutní apendicitidy ilustruje, že interpretátor snímků PET-CT musí vzít v úvahu, že aktivita FDG může odrážet patologii nesouvisející s primární indikací vyšetření.

1. Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Significance of incidental 18F-FDG accumulations in the gastrointestinal tract in PET/CT: correlation with endoscopic and histopathologic results. J Nucl Med 2004;45(11):1804-1810.
2. Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT detection of unexpected gastrointestinal focice of 18F-FDG uptake: incidence, localization patterns, and clinical significance. J Nucl Med 2005;46(5):758-762.
3. Park HL, Yoo IeR, Choi EK, et al. Acute appendicitis secondary to metastatic small cell lung cancer incidentally found on F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2012;37(1):e19-21.
4. Moghadam-Kia S, Nawaz A, Newberg A, et al. Utility of 18F-FDG-PET/CT imaging in the diagnosis of appendicitis. Hell J Nucl Med 2009;12(3):281-282.
5. Perlman SB, Hall BS, Reichelderfer M. PET/CT imaging of inflammatory bowel disease. Semin Nucl Med 2013;43(6):420-426.
6. Pickhardt PF, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. RadioGraphics 2003;23:645-662.
7. Passot G, Glehen O, Pellet O, et al. Pseudomyxoma peritonei: role 18F-FDG PET v předoperačním hodnocení patologického stupně a potenciálu kompletní cytoredukce. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):315-323.
8. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, et al. The usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ((18)F-FDG-PET) and a comparison of (18)F-FDG-PET with (67)gallium scintigraphy in the evaluation of lymphoma: relation to histologic subtypes based on the World Health Organization classification. Cancer 2007;110(3):652-659.
9. Ganeshan D, Bhosale P, Yang T, Kundra V. Imaging features of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol 2013;201(4):773-786.
10. Kim HC, Yang DM, Jin W, Kim GY, Choi SI. Metastázy do apendixu z hepatocelulárního karcinomu manifestující se jako akutní apendicitida: CT nálezy. Br J Radiol 2008;81(967):e194-196.

Odmítnutí odpovědnosti: Názory vyjádřené v tomto článku jsou názory autora a nemusí nutně odrážet oficiální politiku nebo stanovisko ministerstva námořnictva, ministerstva obrany nebo vlády USA.

Zpět na začátek textu