Bezšvová operace katarakty je v posledním desetiletí stále populárnější. Tato technika má mnoho výhod jak pro pacienty, tak pro chirurgy. Pacienti dosahují rychlého zotavení zraku po fakoemulzifikaci, mají menší zánět a prakticky žádný pocit cizího tělesa. Chirurgové dávají této technice přednost kvůli zkrácení operačního času a rychlému zotavení zraku pacientů.
Jedinou nevýhodou průhledných rohovkových řezů je jejich zjevná spojitost se zvýšeným rizikem endoftalmitidy. Přestože by měly být samouzavírací, přinejmenším některé čiré rohovkové řezy prosakují. Problém spočívá v tom, že namísto úniku tekutiny z přední komory do vnější části oka dochází k „sacímu efektu“ do přední komory, což umožňuje extraokulární tekutině přístup do přední komory.
Zvýšený výskyt endoftalmitidy
Výskyt pooperační endoftalmitidy se zvyšuje a typ chirurgického řezu se zdá být rizikovým faktorem. Metaanalýza studií provedených v letech 1979-1991 zjistila incidenci akutní pooperační endoftalmitidy po extrakci katarakty ve výši 0,13 %.1 To bylo před zavedením bezstehových řezů.
Jiná studie zkoumala záznamy pacientů z let 1992-1996 a zjistila incidenci endoftalmitidy po extrakci katarakty bezstehovými řezy do čiré rohovky ve výši 0,29 % a incidenci endoftalmitidy po extrakci katarakty sklerálními tunelovými řezy ve výši 0,02 %.2 V roce 2003 bylo hlášeno statisticky zvýšené riziko endoftalmitidy u čistých rohovkových řezů ve srovnání se sklerokorneálními řezy.3
Další studie z roku 2003 zkoumala možnou souvislost mezi čistými rohovkovými řezy s umístěním nebo bez umístění stehu při extrakci katarakty a pooperační endoftalmitidou.4 Tato retrospektivní, případem kontrolovaná studie zahrnovala 38 pacientů léčených pro kultivačně pozitivní akutní endoftalmitidu po operaci katarakty a 371 náhodně vybraných kontrolních pacientů, kteří podstoupili nekomplikovanou operaci katarakty. Z 38 pacientů s endoftalmitidou mělo 17 pacientů čisté rohovkové řezy a 21 pacientů mělo řez sklerálním tunelem. U 371 kontrolních pacientů mělo 76 pacientů čisté rohovkové řezy a 295 pacientů mělo řezy sklerálním tunelem. Čirý rohovkový řez byl spojen s třikrát vyšším rizikem endoftalmitidy než řez sklerálním tunelem.
Jedním z důvodů zvýšeného rizika endoftalmitidy po operaci katarakty pomocí čirých rohovkových řezů je, že tyto řezy nejsou vždy samouzavírací. V roce 2003 byla provedena studie, která se zabývala dynamickými změnami in vitro v nezahojených kataraktových řezech s čirou rohovkou, které by mohly nepříznivě ovlivnit riziko nitrooční infekce.5 V této studii byly na kadaverózních lidských a králičích očích vytvořeny samouzavírací řezy s čirou rohovkou. Nitrooční tlak byl kontrolován pomocí infuzní kanyly a k zobrazení řezů v reálném čase při zvyšování a snižování IOP byla použita optická koherentní tomografie. Pomocí umělé přední komory byl na povrch kadaverózních lidských rohovek s průhlednými rohovkovými řezy nanesen indický inkoust, aby se zjistil možný tok povrchové tekutiny podél řezu. IOP se měnila zvedáním a spouštěním infuzní lahvičky tak, aby se simulovala změna IOP, ke které by docházelo při postupném mrkání.
Obrázek 1. Přehledný rohovkový řez pro standardní operaci katarakty pomocí fakoemulzifikace u pacienta. Tečkovaná čára představuje intrastromální tunel řezu v konfiguraci ve tvaru obdélníku (menší stabilita).
Obrázek 2. Přehledný rohovkový řez na králičím oku. Přerušovaná čára ukazuje hranice intrastromálního tunelu v konfiguraci ve tvaru čtverce (větší stabilita).
V druhé studii stejná skupina hodnotila vliv IOP, umístění řezu a úhlu kataraktových řezů na přiložení a utěsnění rány u postmortálních globulí.6 Toto laboratorní šetření ex vivo zahrnovalo 20 králičích očí a 14 lidských očí. Byly vytvořeny samolepicí čisté rohovkové, limbální a sklerální řezy a IOP byl kontrolován pomocí infuzní kanyly. Řezy byly provedeny pod různými úhly a k zobrazení řezů v reálném čase bylo použito OCT, zatímco se IOP měnil zvyšováním a snižováním infuzní lahve. Tím se simulovalo kolísání IOP, ke kterému by docházelo při mrkání nebo stlačování oka.
Při každém typu řezu prokázalo OCT dynamickou povahu morfologie kataraktové rány při kolísání IOP. Obecně byly vyšší IOP spojeny s těsněji uzavřenými ranami než nižší IOP, ale to se lišilo podle umístění a úhlu řezů. Kolmější řezy vzhledem k tečně povrchu se utěsňovaly hůře než řezy vytvořené pod menším úhlem při vyšších hladinách IOP. Při nižších hladinách IOP byl pozorován opak, tedy že kolmější řezy těsnily lépe než řezy pod menším úhlem.
Autoři dospěli k závěru, že změny v IOP mohou mít za následek proměnlivou a někdy špatnou apozici rány u bezstehových kataraktových řezů. Typ incize a úhel incize mohou ovlivnit pravděpodobnost inokulace vodního moku potenciálně patogenními bakteriemi. Pro každý typ incize může existovat kritický úhel, při kterém incize lépe odolává kolísání IOP.
Testování těsnění
V roce 2004 jsme s kolegy publikovali studii, která hodnotila samotěsnicí vlastnosti standardních incizí čiré rohovky pro kataraktu během aplikace mechanického vnějšího tlaku a během kontrolovaného kolísání IOP.7 Studie zahrnovala osm čerstvých lidských dárcovských koulí, které byly připraveny pro Miyakeho videomikroskopii. Byl vytvořen standardní dvourovinný 3mm řez čiré rohovky a na povrch rány byla umístěna houba o rozměrech 3 × 3 mm napuštěná indickým inkoustem. Jedna koule se zašitou rohovkovou ránou sloužila jako kontrolní. Byla zavedena transklerální kanyla a připojena k lahvičce s fyziologickým roztokem. Výška IOP se měnila změnou výšky láhve. Zevní tlak byl aplikován manuálním kontaktem na různé oblasti rohovky.
Obr. 3. Vnější tlak na rohovku. Miyakeho pohled na zadní část rohovky. Vnitřní strana rány (čára) a stopa indického inkoustu tekoucího dovnitř oka (šipky) po mechanické stimulaci okolí řezu.
Reducing the Risk of Endophthalmitis
Do dnešního dne nebyla žádná konfigurace čistého rohovkového řezu shledána zcela bezpečnou. Byly však navrženy modifikace techniky, které by měly být zváženy v klinických studiích.
Jedna taková modifikace zahrnuje přidání jednoduchého kroku k bezpečnému uzavření řezů. Tuto metodu vyvinul doktor Michael Y. Wong a nazývá ji stromální hydratace supraincizní kapsy nebo „Wongův způsob“.8
Prvním krokem je vytvoření kapsy. Těsně uprostřed nebo před místem běžného řezu rohovky nebo limby provede chirurg jeden nebo dva vpichy keratomem do předního stromatu. Cílem je vytvořit trojúhelníkovou kapsu, jejíž špička směřuje ke zornici. Poté chirurg provede standardní keratektomii s výchozím bodem těsně u okraje kapsy a průchodem přímo pod ní. Po dokončení standardního kataraktového zákroku chirurg reformuje přední komoru a hydratuje špičku a okraje trojúhelníkové, supraincizní stromální kapsy vyváženým solným roztokem, dokud stroma nezbělá. Tato technika byla navržena tak, aby zabránila vzniku mikrotrhlin; její účinnost však zatím nebyla potvrzena na experimentálních modelech.
Pro vytvoření dobře utěsněného řezu je důležitá konstrukce průhledného rohovkového řezu. Mezi důležité faktory patří relativně dlouhý tunel v porovnání s délkou kordonu. Delší tunel zajišťuje větší přiložení rány. Čím delší je řez, tím větší je pravděpodobnost, že dojde k utěsnění na konci řezu.
Někteří chirurgové navrhli použití antibakteriálních léků před, během nebo po operaci ke snížení rizika endoftalmitidy. Tento přístup by mohl být cenný, pokud udrží terapeutickou hladinu léku ve vodě dostatečně dlouho na to, aby se rána „utěsnila“ v důsledku uzavření epitelu a možná i určitého stromálního hojení.
Vložení stehu do rány, jak jsme prokázali, v našem laboratorním modelu zabraňuje vniknutí indického inkoustu.9 Je to tedy jedna z možností. Použití stehu však může vyvolat rohovkový cylindr, způsobit pocit cizího tělesa a vyžadovat odstranění, takže toto řešení není ideální.
Nové alternativy?
Alternativou k stehům je lepidlo. Použití biologicky odbouratelného adheziva k utěsnění rány by odstranilo problém s nutností odstranění stehu. Adheziva se v současné době zkoumají pro použití u ran na rohovce, ačkoli k tomuto konkrétnímu účelu ještě nebyla použita.
Jedním problémem adheziv je, že by prodloužila dobu zákroku. Některá adheziva vyžadují dvě látky. Jedna látka je lepidlo a druhá látka se používá k jeho aktivaci. Případně se některá jiná aktivují světlem z laseru. To činí proces poněkud složitějším a časově náročnějším.
Pro studie je zapotřebí velkého počtu pacientů
Vyhodnocení vlivu léků nebo úprav techniky na výskyt endoftalmitidy je obtížné. Endoftalmitida je velmi vzácná a ke zjištění změny v míře výskytu je zapotřebí velkého počtu pacientů.
Naší snahou však je pokračovat v hledání dokonalé konfigurace řezu nebo najít alternativy, které by umožnily vodotěsnost vlastních řezů. Pokud k endoftalmitidě dojde, je obtížné ji léčit a potenciálním důsledkem je slepota.
Dr. Behrens je rohovkový/kataraktový chirurg a výzkumný pracovník ve Wilmerově oftalmologickém institutu na Lékařské fakultě Univerzity Johnse Hopkinse. Kontaktujte ho na telefonním čísle (410) 502-0461 nebo na adrese [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Syntéza literatury o zrakové ostrosti a komplikacích po extrakci katarakty s implantací nitrooční čočky. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endophthalmitis: Scleral tunnel vs. clear corneal incision. In Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (eds): Blue Line Incision and Refractive Phacoemulsification (Incize modrou čarou a refrakční fakoemulzifikace). Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Bacterial endophthalmitis after small-incision cataract surgery: Vliv umístění řezu a typu nitrooční čočky. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Case-control study of endophthalmitis after cataract surgery comparing scleral tunnel and clear corneal wounds [Kontrolní studie endoftalmitidy po operaci katarakty srovnávající sklerální tunel a čisté rohovkové rány]. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. Dynamická morfologie čistých rohovkových kataraktových řezů. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Dynamická morfologie bezstehových ran po kataraktě – vliv úhlu a umístění řezu. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Inflow of ocular surface fluid through clear corneal cataract incisions [Přítok tekutiny z povrchu oka přes průhledné řezy katarakty]: A laboratory model. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Securing clear corneal incisions (Zajištění průhledných rohovkových řezů). Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Ingesce indického inkoustu do přední komory skrze bezstehové rány po kataraktě na čiré rohovce. Arch Ophthalmol (v tisku).