V posledních letech došlo k dramatickému nárůstu počtu pacientů, kteří jsou dlouhodobě antikoagulováni warfarinem.

Je možné, že v budoucnu warfarin nahradí novější antikoagulancia, ale dokud nebudou široce dostupná, je warfarin antikoagulans volby.

Léčba warfarinem je pro většinu pacientů bezpečná a účinná. Při léčbě pacientů užívajících warfarin však existují problémy, na které upozornila Národní agentura pro bezpečnost pacientů ve svém bezpečnostním upozornění.1

Monitorování
Všichni pacienti, kteří užívají warfarin, musí být monitorováni, s pravidelnými kontrolami INR. Jediným závažným vedlejším účinkem warfarinu je krvácení. Riziko krvácení se zvyšuje, pokud je pacient nadměrně antikoagulován. Může se však vyskytnout i tehdy, když je INR v cílovém rozmezí.

Reverze
Jednou z výhod warfarinu je, že jeho mechanismus účinku lze díky způsobu, jakým funguje, v případě potřeby snadno zvrátit. Antikoagulační účinek warfarinu vyplývá z inhibice gama-karboxylačního kroku při syntéze na vitaminu K závislých srážecích faktorů II, VII, IX a X.

Warfarin lze zvrátit podáním vitaminu K nebo náhradou na vitaminu K závislých srážecích faktorů. To se nejčastěji provádí intravenózním podáním koncentrátu protrombinového komplexu (PCC), který obsahuje na vitaminu K závislé srážecí faktory. Použití PCC nahradilo použití čerstvé mražené plazmy, která je méně účinným způsobem reverze warfarinu. Rychlost a úplnost požadované reverze závisí na individuálních klinických okolnostech.

Reverze warfarinu u nekrvácejících pacientů
Běžným scénářem je zjištění zvýšeného INR při rutinní kontrole INR. Většinou se jedná o asymptomatického pacienta bez známek aktivního krvácení.

Tyto pacienty lze obvykle zvládnout bez odeslání do nemocnice prostým vynecháním dávky warfarinu. V důsledku toho se INR obvykle sníží během několika dnů.

Pacienty lze také zvládnout v primární péči podáním malé dávky perorálního vitaminu K, která obvykle obnoví INR do cílového rozmezí během 24 hodin.

V komunitě je často problém s dostupností vhodného preparátu vitaminu K, protože nejspolehlivějším preparátem je IV forma vitaminu K (podávaná perorálně). Každá antikoagulační služba by měla mít zavedený mechanismus pro podávání vitaminu K a sledování pacientů, kteří jej dostali.

Rizikové faktory pro krvácení zahrnují věk >70 let, hypertenzi, špatnou antikoagulační kontrolu, nedávné zahájení léčby warfarinem a předchozí krvácení a tyto faktory by měly být při léčbě zohledněny.

Typický přístup k léčbě založený na INR u pacientů bez krvácení je uveden v rámečku (vlevo). Tento přístup se ukázal jako bezpečný a účinný.

Je důležité zvážit, proč došlo ke zvýšení INR, včetně možných lékových interakcí, špatné diety a zmatení pacienta ohledně dávky. Tyto skutečnosti by měly být pečlivě sledovány. Pokud je problémem opakovaná nadměrná antikoagulace nebo špatná kontrola INR, lze požádat o radu místní hematologické oddělení. Stále častěji uznávaným důvodem špatné kontroly INR je kolísající množství vitaminu K ve stravě pacienta. Kontrolu INR je možné zlepšit povzbuzením pacienta k pravidelnému příjmu malého množství vitaminu K v potravě, případně pravidelnou suplementací vitaminu K.

Reverze warfarinu u krvácejících pacientů
Znepokojivější je situace, kdy pacient aktivně krvácí, a v takovém případě jsou nutné jasné postupy. Důležitou součástí je edukace pacientů a je nezbytné, aby si všichni pacienti, kteří užívají warfarin, byli vědomi příznaků krvácení. Všichni pacienti by měli dostat písemné informace, na které by měla navazovat diskuse. Pacienti by také měli mít jasné písemné pokyny, jak v případě potíží vyhledat pomoc.

Mezi příznaky a známky krvácení patří:

• Dlouhotrvající krvácení po drobných poraněních.
• Snadná tvorba modřin.
• Epistaxe.
• Krvácení z dásní.
• Černá stolice (často není rozpoznána jako krev).
• Bolest hlavy (mnoho pacientů, u kterých se objeví intrakraniální krvácení spojené s warfarinem, má bolesti hlavy po několik dní nebo týdnů. Pacienti užívající warfarin by měli být poučeni, aby vyhledali pomoc, pokud mají výraznou, přetrvávající bolest hlavy).

V případě, že se u pacientů vyskytne některý z výše uvedených problémů, je důležité, aby měli jasné kontaktní místo pro posouzení. Obvykle lze pacienty s menším krvácením bezpečně zvládnout bez hospitalizace. Perorální podávání vitaminu K může být vše, co je zapotřebí; intravenózní podávání vitaminu K však působí rychleji (za čtyři až šest hodin) a může být vhodnější u osob s nejvyšším rizikem krvácení nebo u osob s hrubou nadměrnou antikoagulací (INR >10).

MANIPULACE S PACIENTY BEZ KRVÁCENÍ
INR	Manipulace
4,5-6	Vynechat warfarin Znovu zahájit při INR <5.0
>6-8	Vynechat warfarin Znovu zahájit, když INR <5.0 (Při výskytu rizikových faktorů krvácení podat 1mg vitaminu K perorálně)
>8	Vynechat warfarin; podat 1mg vitaminu K perorálně

U pacientů se závažným krvácením je vhodné rychlé posouzení v nemocnici a často je nutný okamžitý reverz. Typickým přístupem k léčbě závažného krvácení spojeného s warfarinem je zastavení podávání warfarinu a podání 5 mg nebo 10 mg vitaminu K intravenózně a PCC 25-50U/kg

To je také nutné k usnadnění chirurgického zákroku, je-li to nutné. Po vyřešení problému by měl být požadavek na pokračování antikoagulace přehodnocen.

• Dr Patel je kmenovým lékařem stážistou a Dr Hanley je konzultantem hematologem v Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust

Přemýšlejte o tomto článku a přidejte poznámky do svého organizátora CPD na MIMS Learning

CPD IMPACT: Získejte více kreditů

Tyto další akční body vám mohou umožnit získat více kreditů zvýšením stráveného času a dosaženého dopadu.

• Pozvěte místního hematologa, aby se zúčastnil setkání v ordinaci a diskutoval o monitorování INR a reverzi warfarinu.
• Vypracujte informační leták pro pacienty s popisem možných komplikací léčby warfarinem a příznaků a symptomů.
• Přezkoumejte všechny své pacienty užívající warfarin a identifikujte ty s nestabilním INR. Prozkoumejte, jak stabilitu zlepšit.

.