Alicia Filley posuzuje bolest dolní končetiny způsobenou chronickým námahovým kompartment syndromem hlubokého zadního kompartmentu.

Bolest dolní končetiny je častou stížností běžců. Bolest hluboko v lýtku, která začíná po 20 až 30 minutách cvičení a ustupuje s odpočinkem, je pravděpodobně způsobena chronickým námahovým kompartment syndromem (CECS) hlubokého zadního kompartmentu. Bolest může být popsána jako pálení, bolest, praskání nebo napětí podél zadní mediální hranice holenní kosti. Bolest nebo necitlivost se může rozšířit na mediální stranu chodidla.

Bolest se soustavně projevuje krátce po zahájení činnosti a zhoršuje se, dokud není sportovec nucen činnost ukončit. Při chronickém syndromu hlubokého zadního kompartmentu (CDPCS) mohou být svaly lýtka při fyzikálním vyšetření, zejména bezprostředně po výkonu, oteklé nebo napjaté. Bolest může být přítomna při agresivní palpaci nebo pasivní dorziflexi kotníku. Bolest, necitlivost podél posteriorně-mediální strany lýtka a slabost při flexi prstů, inverzi kotníku a plantární flexi mohou přetrvávat po určitou dobu po cvičení, ale obvykle ustoupí po jednodenním odpočinku, aby se znovu objevily, když se sportovec vrátí k tréninku. Bolest se vyskytuje oboustranně u 80-95 % sportovců s CECS a zahrnuje hluboký zadní kompartment u 32-60 % všech případů CECS1.

Anatomie

V dolní končetině existují čtyři fasciální kompartmenty: přední, laterální, povrchový zadní a hluboký zadní (viz obrázek 1). Kompartment se skládá z fasciálního pouzdra a obsahu uvnitř – svalů, nervů a cév. Někteří považují tibialis posterior za samostatný kompartment, protože má vlastní fasciální obal, ale pro praktické účely je zahrnut do hlubokého zadního kompartmentu. Chronický námahový kompartmentový syndrom nejčastěji postihuje přední kompartment, následovaný častěji hlubokým zadním kompartmentem2.

V hlubokém zadním kompartmentu leží tibialis posterior, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus a popliteus. Hlubokým zadním kompartmentem prochází také zadní holenní nerv, tepna a žíla. Svaly zadního kompartmentu pomáhají při inverzi a plantární flexi nohy a inervuje je zadní holenní nerv (L5-S1).

Obrázek 1: Svalové kompartmenty dolní končetiny

Hluboký zadní kompartment dolní končetiny se nachází hluboko v lýtku, pod svaly gastrocnemius a soleus a téměř uprostřed mezi tibií a fibulou. V podstatě je tento kompartment v rámci anatomie nohy „uzemněn“.

Pod tlakem

Kompartmentový syndrom vzniká, když tlak tekutiny uvnitř kompartmentu je tak velký, že omezuje průtok krve do svalů uvnitř kompartmentu. Akutní kompartment syndrom, způsobený extrémním otokem po traumatické události, je lékařsky naléhavý a vyžaduje okamžitou léčbu pomocí fasciotomie dříve, než nedostatek průtoku krve způsobí odumření tkáně. Chronický námahový kompartment syndrom vzniká také v důsledku nárůstu tlaku v kompartmentu, ale od akutního procesu se liší tím, že ke zvýšení tlaku dochází při cvičení a odezní, když je aktivita ukončena.

Při namáhavém cvičení se svalový objem běžně zvětší až o 20 %3. Pokud je sval hypertrofovaný nebo fascie méně poddajná, je v kompartmentu méně prostoru pro expanzi a tlak v kompartmentu se zvyšuje. Předpokládá se, že stejně jako u akutního kompartment syndromu je průtok okysličené krve do svalů ztížen, pokud je tlak uvnitř svalu vyšší než tlak tekutiny v samotných cévách. K měření tohoto tlaku používají lékaři jehlový katétr zavedený do kompartmentu. Tlak se obvykle měří v klidu, minutu po cvičení a pět minut po cvičení.

Jediným způsobem, jak přesně diagnostikovat CECS, je měření tlaku uvnitř kompartmentu. To se provádí pomocí jehlového katétru zavedeného podél spodní plochy mediálního okraje tibie. Naměřené hodnoty vyšší než 15 mmHg v klidu, 30 mmHg minutu po cvičení nebo 20 mmHg pět minut po cvičení znamenají CECS4.

Nízký průtok

Teoreticky je bolest při CECS způsobena výslednou ischémií neboli odumíráním buněk ve svalech a nervech, když je narušen průtok krve. Studie, které se snažily tuto teorii potvrdit, neprokázaly ischemické změny odpovídající takovým úrovním bolesti, s výjimkou extrémního tkáňového tlaku (≥ 160 mmHg)5. Zpochybněním teorie ischemie se zabývali vědci z australského státu Victoria, kteří vyšetřili 34 pacientů pomocí jednofotonové emisní tomografie s thaliem-2016. Toto zobrazení měřilo perfuzi ve svalech postižených oddílů. Dvacet pět pacientů ve studii mělo CECS potvrzenou zvýšeným tlakem v kompartmentech, zatímco devět mělo normální tlak, ale pozitivní bolesti nohou a sloužilo jako kontrolní skupina. Vědci nezjistili žádný významný rozdíl mezi perfuzí u osob s CECS a bez něj, což naznačuje, že existuje jiná etiologie pociťované bolesti.

Alternativní teorie

Normální fasciální tkáň je hustá pojivová tkáň s malou elasticitou. Podle některých teorií je u jedinců s CECS fascie obklopující kompartment méně poddajná než u ostatních, a to v důsledku opakovaného zatěžování fascie a jejích úponů na kost1. Aby zjistili, k jakému typu histologických změn může u těchto jedinců ve fascii docházet, zkoumali vědci z Melbournské univerzity buněčnou povahu fascie u jedinců s CDPCS7. V této případové studii podstoupilo 10 mužů a 9 žen s CDPCS fasciotomii poté, co konzervativní opatření (v rámci studie nedefinovaná) nevedla ke zlepšení stavu. Vzorky tkáně byly odebrány z fascie hlubokého zadního kompartmentu a porovnány s kontrolními vzorky tkáně odebranými jedenácti osobám při pitvě.

Zajímavé je, že zatímco vzorky tkáně jednotlivých osob s CDPCS se navzájem lišily, nelišily se významně od kontrol v mírách fibrocytární aktivity, chronických zánětlivých buněk , nebo proliferace cév, jak se předpokládalo. Subjekty se však od kontrol významně lišily ve stupni organizace kolagenu. Vědci s překvapením zjistili, že kolagen ve fascii subjektů vykazoval pravidelnější organizaci než u kontrol. Přestože nebyla k dispozici historie cvičení kadaverózních subjektů, předpokládalo se, že jejich kolagen bude organizovanější. Místo toho bylo uspořádání ve fascii kadaverů značně nepravidelné.

Výzkumníci předpokládali, že pravidelnost zjištěná v uspořádání kolagenu u subjektů s CDPCS je způsobena chronickým procesem remodelace, ke kterému dochází v důsledku neustálého zatěžování fascie. Tato studie byla malá, měřila pouze několik proměnných a kontrolní skupiny nebyly co do aktivity stejně vyrovnané jako subjekty. Nicméně zaznamenání změn ve fascii si zaslouží další zkoumání, aby se zjistilo, zda k bolesti při CDPCS dochází spíše v důsledku stimulace receptorů bolesti ve fascii nebo periostu, kde se připojuje ke kosti, než v důsledku ischemie.

Možnosti léčby

Je tedy možné, že opakované namáhání a remodelace fascie, jak předpokládají výzkumníci z Melbournské univerzity, snižují poddajnost fascie8. Proto se zdá, že cílem léčby je zastavení opakovaného namáhání a zvýšení poddajnosti fascie. Biomechanická analýza může odhalit dlouhodobé pohybové vzorce, které dlouhodobě zvyšovaly zátěž lýtka.

Výzkumníci z West Pointu ve státě New York při zkoumání tohoto předpokladu hodnotili techniku běhu deseti ozbrojených vojáků s diagnózou CECS předního kompartmentu9. Každého z těchto pacientů čekala fasciotomie za účelem léčby CECS. Každý z nich podstoupil šestitýdenní program běžecké rekvalifikace, aby se naučil techniku běhu s přednožením. Program se skládal z analýzy běhu, drilů, cvičení a zpětné vazby. Po šesti týdnech se významně snížil tlak v předním kompartmentu po běhu a uváděné skóre bolesti, zatímco běžecké vzdálenosti se u všech subjektů významně prodloužily. Pozitivní výsledky přetrvávaly po dobu jednoho roku po intervenci u všech deseti subjektů.

Tato studie měla omezený rozsah, analyzovala pacienty s CECS předního kompartmentu, nikoli CDPCS, a nezahrnovala kontrolní subjekty, s nimiž by bylo možné výsledky porovnat. Všechny subjekty se však vyhnuly operaci díky šestitýdennímu intervenčnímu programu, který zahrnoval tři 45minutová sezení týdně. To dramaticky vypovídá o potřebě biomechanické analýzy všech sportovců s CDPCS. Pokud se podaří odstranit příčinu přetížení, existuje hypotéza, že se fascie může uzdravit a opět normálně fungovat.

Biomechanická analýza by měla zahrnovat hodnocení síly, rozsahu pohybu, nastavení kostry a vybavení, včetně obuvi, ortéz a běžeckých povrchů. Fasciální poddajnost a pohyblivost nervů lze vyhodnotit a léčit pomocí protahovacích cviků a cvičení (viz obrázky 2,3 a 4). Posoudit by se měl také tréninkový plán, protože celoroční sport eliminuje možnost křížového tréninku mimo sezónu a přestávku od nepřetržité zátěže.

Obrázek 2: Protažení hlubokého zadního kompartmentu

Nechte sportovce provést toto protažení lýtka při omezeném rozsahu pohybu v kotníku nebo zatuhnutí lýtka. Opřete se o zeď a udělejte výpad vpřed nepostiženou nohou, dokud v lýtku neucítíte hluboké protažení. Vydržte až minutu a provádějte několik opakování jednou až dvakrát denně.

Obrázek 3: Nervový skluz pro holenní nerv

Pro mobilizaci holenního nervu v hlubokém zadním kompartmentu provádějte výše uvedené cvičení pět až deset opakování denně. S oporou o zadní část nohy podle potřeby ohýbejte a natahujte koleno a směřujte prsty v plantární flexi, zejména v horní části oblouku pohybu.

Obrázek 4: Mobilizace fascie hlubokého zadního kompartmentu

Pro mobilizaci fascie hlubokého zadního kompartmentu nahmatejte těsně za holenní kostí na mediální straně nohy. Vsedě s pokrčeným kolenem nebo v kleče položte do této oblasti golfový míček a jeden přímo naproti na druhou stranu nohy. Pomalu vyvíjejte tlak mediálně na tuto oblast, přičemž ohýbejte nebo drhněte prsty a obracejte nohu. Držte tlak a přitom opakovaně pohybujte chodidlem a poté postupujte míčky podél holenní kosti, přičemž každé místo držte několik sekund. Tento strečink lze provádět jako součást terapeutického režimu a může být užitečný před aktivitou.

Uvolnění tlaku

Při akutním kompartment syndromu je způsobem, jak uvolnit nahromaděný tlak a zachránit tkáň v kompartmentu před ischémií, uvolnění fascie pomocí fasciotomie. Předpoklad pro chirurgickou léčbu CECS je stejný, že uvolnění fascie normalizuje perfuzi kompartmentu a zmírní bolest. Současný výzkum, který ukazuje, že v kompartmentu neexistuje perfuzní deficit, zpochybňuje perfuzní teorii bolesti, a tedy i přínos fasciotomie.

Výzkumník z Kalifornské univerzity provedl přehled literatury o účinnosti fasciotomie u CDPCS10. Její přehled odhalil, že často uváděná 80% úspěšnost léčby CECS fasciotomií zahrnuje pouze míru úspěšnosti léčby předního kompartmentu, nikoliv hlubokého zadního kompartmentu. Navrhla proto, že existuje rozdíl mezi úspěšností fasciotomie předního a hlubokého zadního kompartmentu, jak je určeno spokojeností pacientů.

Sedm studií splnilo kritéria pro zařazení do metaanalýzy. Z přehledu vyplynulo, že existuje významný rozdíl mezi spokojeností s výsledkem u pacientů s fasciotomií předního kompartmentu (83 %) a u pacientů s fasciotomií hlubokého zadního kompartmentu (56 %). Bližší zkoumání odhalilo, že studie s úrovní spokojenosti pacientů na úrovni 75-100 % spokojenosti uváděly úroveň návratu k aktivitě pouze 50-75 %5! Kromě toho se výskyt komplikací při zákrocích ve zkoumaných studiích pohyboval od 4 % do 90 % případů.

Na nízké skóre spokojenosti může mít vliv několik faktorů. Vzhledem k tomu, že snížená perfuze pravděpodobně není příčinou bolesti u CDPCS, fasciotomie nemusí tento problém vůbec řešit. Přístup do hlubokého zadního kompartmentu je obtížný, a proto je uvolnění fascie podél celého kompartmentu náročné. Chirurgové nemusí ve všech případech skutečně uvolnit celý kompartment. Rehabilitační standardy se mezi jednotlivými lékaři také liší, čímž se přidává neúplná rehabilitace jako možný faktor přispívající ke špatným výsledkům spokojenosti.

Závěr

Průzkumy ukazují, že 26-33 % sportovců s bolestí dolní končetiny vyvolanou cvičením má CECS v jednom z kompartmentů dolní končetiny11. Bolest při námaze v lýtku dolní končetiny je často způsobena CDPCS. Dřívější předpoklad, že nástup bolesti po 20-30 minutách cvičení je způsoben zvýšeným tlakem a sníženým průtokem krve v daném kompartmentu, je nyní pod drobnohledem. Pravděpodobnější je, že příčinou bolesti je fasciální napětí a výsledná snížená poddajnost je příčinou zvýšeného tlaku v kompartmentu 12. Chcete-li zlepšit výsledky při použití konzervativní léčby, postupujte podle systematického rehabilitačního programu s důrazem na biomechanickou analýzu a nápravu faktorů, které mohly problém v první řadě podnítit, a to biomechanických nedostatků v technice běhu, fasciální a nervové nehybnosti, sníženého rozsahu pohybu a svalové slabosti.

1. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
2. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
3. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
4. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
5. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
6. Eur J Nucl Med. 2001 Jun;28(6):688-95
7. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
8. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
9. Am J Sports Med. 2012 May;40(5):1060-67
10. Tanza, Sue. ‚The Effectiveness Of Fasciotomy For Deep Posterior Chronic Compartment Syndrome As Measured By Patient Satisfaction: An Evidence-Based Review“. 2011. Prezentace.
11. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
12. Bull Hospital for Joint Diseases. 2005;62(3,4):77-84

.