Geografická atrofie je chronická progresivní degenerace makuly a může být pozorována jako součást pozdního stadia věkem podmíněné makulární degenerace (AMD). Tento stav vede k centrálním skotomům a trvalé ztrátě zrakové ostrosti.

• MKN-9-CM: 362.51 Neexsudativní senilní makulární degenerace
• MKN-10-CM: H35.31 Neexsudativní věkem podmíněná makulární degenerace

Nemoc

Geografická atrofie (GA) je chronická progresivní degenerace makuly, která je součástí pozdního stadia věkem podmíněné makulární degenerace (AMD). Onemocnění je charakterizováno lokalizovanou ostře ohraničenou atrofií zevní tkáně sítnice, pigmentového epitelu sítnice a choriokapiláry. Začíná obvykle v perifoveální oblasti a časem se rozšiřuje na foveu, což vede k centrálním skotomům a trvalé ztrátě zrakové ostrosti. Ve většině případů je oboustranná. Na celém světě je GA postiženo více než 8 milionů lidí, což je přibližně 20 % všech jedinců s AMD.

Rizikové faktory

Několik studií zaznamenalo několik rizikových faktorů. Nejvýraznějším rizikovým faktorem je zvyšující se věk a rodinná anamnéza AMD. Kouření v anamnéze významně zvyšuje riziko GA. Jak aktivní kuřáci, ale i bývalí kuřáci jsou vystaveni většímu riziku vzniku geografické atrofie. Žádná studie nezjistila rozdíl ve výskytu geografické atrofie mezi pohlavími. Studie Age-Related Eye Disease Study rovněž zjistila zvýšené riziko GA u uživatelů hormonů štítné žlázy nebo antacid. Nižší riziko GA měli lidé s vyšším vzděláním. Další studie poukázaly na zvýšené riziko GA u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a také u pacientů se zákalem čočky nebo předchozí operací katarakty.

Všeobecná patologie

Patogeneze GA zůstává nejasná. Přirozený průběh AMD začíná časnými stadii, která jsou charakterizována přítomností drúz, což jsou žlutá ložiska mezi pigmentovým epitelem sítnice a Bruchovou membránou. Objevuje se také posun pigmentu. Pozdní stádia AMD jsou charakterizována buď choroidální neovaskularizací, nebo GA. GA se pozná jako ostře ohraničená oblast na zadním pólu s atrofií retinálního pigmentového epitelu, nad ním ležících fotoreceptorů a choriokapilár. Defekt struktur umožňuje pozorovateli vidět větší základní cévy cévnatky. Retikulární pseudodruhy jsou spojeny s rozvojem GA Rychlost progrese GA se liší, ale je relativně pomalá a postupuje v průběhu let. S rozšiřováním atrofické oblasti se snižují zrakové funkce. Klinicky se exsudativní a neexsudativní AMD velmi liší, ale tato pozdní stadia AMD se vzájemně nevylučují. U jedinců s GA je vysoké riziko vzniku choroidálních neovaskularizací a u pacientů s exsudativním AMD je zvýšené riziko vzniku atrofických oblastí.

Příčina GA není zcela známa, ačkoli byla intenzivně studována. Zdá se, že se na ní významně podílejí genetické faktory a faktory prostředí. Varianta Y402H komplementového faktoru H a ARMS2 byly spojeny se zvýšeným rizikem vzniku GA. Ukázalo se, že drúzy obsahují více složek komplementu, což naznačuje, že lokalizovaný zánět zprostředkovaný systémem komplementu je důležitým prvkem u AMD. Předpokládá se, že se jedná o systémovou imunitní dysfunkci s projevy v sítnici. Zdá se, že u AMD hraje roli oxidační stres a zánět nízkého stupně. . U očí dárců s GA byla zaznamenána produkce prozánětlivých cytokinů choroidálními T-lymfocyty a makrofágy. Dále bylo zjištěno, že v subretinálním prostoru očí s GA jsou hojně pozorovány mononukleární fagocyty. Jejich možná úloha při záchraně nebo degeneraci fotoreceptorů není známa.

Diagnostika

Diagnóza geografické atrofie je klinická a lze ji stanovit pomocí oftalmoskopie.

Historie

Typický pacient s geografickou atrofií je starší 60 let, s postupně progredující ztrátou zrakových funkcí.

Fyzikální vyšetření

Oftalmoskopie s vizualizací fundu umožňuje vyškolenému oftalmologovi pozorovat drúzy i atrofickou oblast. V některých případech je atrofická oblast unifokální, ale v mnoha případech se projevuje jako multifokální onemocnění v oblasti makuly.

Příznaky

Geografická atrofie je jednou ze dvou forem pozdního stadia AMD. Prvním příznakem jsou drúzy, jejichž velikost a počet se může lišit podle stadia onemocnění. Malé atrofické léze se začínají objevovat brzy v extrafoveální oblasti, které se s postupujícím onemocněním pomalu rozšiřují do fovey.

Příznaky

V případě GA může být fovea dlouho řídká, takže naměřená zraková ostrost může zůstat téměř normální, ale trpí kontrastní citlivost i schopnost čtení. Při postižení fovey dochází u pacienta k relativně rychlé ztrátě funkcí v důsledku ztráty zrakové ostrosti.

Klinická diagnóza

Diagnóza geografické atrofie je klinická a stanoví se na základě oftalmoskopie nebo na fotografii fundu. Oftalmolog uvidí makulu zdobenou drúzami a ostře ohraničenou oblast v makulární oblasti s atrofickou sítnicí, postrádající pigmentaci a viditelné základní choroidální cévy.

Diagnostické postupy

Autofluorescenční snímek fundu zdravého oka

Klíčové pro diagnostiku geografické atrofie je klinické vyšetření, ale užitečné mohou být i další zobrazovací techniky, zejména při sledování onemocnění.

Fundusní autofluorescence je v současné době standardní zobrazovací technologií pro vizualizaci retinálního pigmentového epitelu (RPE) u geografické atrofie. Vitální RPE obsahuje intracelulární lipofuscin. Při vystavení světlu o určité vlnové délce jej lipofuscin absorbuje a vyzařuje světlo o jiné vlnové délce, odkud pochází fluorescenční signál. Ve fovee se signál fyziologicky snižuje v důsledku absorpce makulárním pigmentem. Pokud dojde k atrofii RPE, vznikne výrazná tmavá oblast v důsledku absence buněk obsahujících lipofuscin, a tedy absence fluorescenčního signálu. Tyto ostré kontrasty mezi zcela tmavou a světle šedou barvou umožnily zavést poloautomatický segmentační algoritmus k detekci a kvantifikaci velikosti atrofické oblasti. Dříve se upřednostňovala metoda ručního obkreslování hranic. Kromě toho, že autofluorescence fundu pomáhá kvantifikovat atrofickou lézi, poskytuje také důležité informace o očekávané rychlosti progrese prostřednictvím množství hyperfluorescence zaznamenané v junkční zóně léze. Hyperfluorescence je nahromadění lipofuscinu v buňkách RPE a předpokládá se, že je způsobena trpícími/umírajícími buňkami, protože je typické pozorovat atrofii v hyperfluorescenční oblasti. Množství hyperfluorescence dobře koreluje s rychlostí progrese GA.

Autofluorescenční obraz fundu oka s GA

Důležité informace poskytuje také optická koherentní tomografie (OCT). Pomocí této neinvazivní zobrazovací techniky lze jasně vidět atrofii vrstev sítnice; bylo prokázáno, že některé morfologické změny, jako je rozdělení RPE a Bruchovy membrány v junkční zóně, mohou být známkou rychlé progrese. U pacientů trpících geografickým onemocněním je vysoké riziko vzniku choroidálních neovaskularizací, které mohou způsobit ještě rychlejší ztrátu zrakových funkcí. Proto může OCT pomoci při včasném rozpoznání intraretinální tekutiny, což je důležité pro včasné zahájení léčby. Měření zrakové ostrosti pomocí čtecí tabulky často neposkytuje dostatečné informace o skutečné funkci sítnice, a to z důvodu šetrnosti fovey a parafoveálních skotomů. Lepším nástrojem pro hodnocení zrakové funkce je mikroperimetrie, technika, při níž se stimuluje themakula v rozsahu 20 stupňů, v různých místech, různou intenzitou světla a výsledek závisí na schopnosti pacienta hlásit rozpoznání podnětů. Tímto způsobem lze také měřit zrakovou ostrost při nízkém osvětlení a kontrastní citlivost. Studie využívající mikroperimetrii ukázaly, že citlivost neatrofické sítnice je snížená a že tato ztráta koreluje s progresí GA v čase.

Při multifokální elektroretinografii se světelné podněty provádějí ve vzorcích napříč sítnicí a signalizace fotoreceptorů se detekuje elektrodou. Měněním světelných podnětů se mapuje sítnice s informacemi o funkčnosti a citlivosti. Schopnost čtení neboli rychlost čtení lze kvantifikovat podle počtu správně přečtených slov za omezený čas. Čtecí grafy Radner a MNREAD jsou ověřeny v několika jazycích. Ukázalo se, že pacienti s GA a BCVA≥20/50 jsou výrazně pomalejší ve čtení ve srovnání s pacienty se středně pokročilou AMD.

Mikroperimetrie-výsledek u 2 pacientů s geografickou atrofií a rozdílnou citlivostí v neatrofické sítnici, měřeno v decibelech.

Laboratorní testy

Geografická atrofie je klinická diagnóza a dosud neexistují žádné laboratorní testy jako součást diagnostiky nebo sledování onemocnění.

Diferenciální diagnóza

Diferenciálně diagnosticky jsou u geografické atrofie zahrnuty i atrofie sítnice způsobené jinými příčinami, jako například: atrofie sekundární k léčbě anti-VEGF, atrofie sekundární k dystrofii vzorce nebo centrální areolární choroidální dystrofie.

Všeobecná léčba

V současné době není k dispozici žádná léčba, ať už medikamentózní nebo chirurgická, která by mohla zastavit nebo zvrátit progresi geografické atrofie. Často je nutná zraková rehabilitace, a to i v případě snesitelné zrakové ostrosti, protože v případě foveálního sparingu a parafoveálního skotomu může trpět kontrastní citlivost a schopnost čtení. Sledování intra nebo subretinální tekutiny je důležité pro včasnou diagnostiku choroidální neovaskularizace, protože tato skupina pacientů je více ohrožena. Studie AREDS ukázala, že pacienti se ztrátou zraku v důsledku AMD mají vysoké riziko vzniku neovaskulární AMD a že vitaminové doplňky AREDS2 snižují pravděpodobnost vzniku neovaskulární AMD o 38 %. Studie neprokázala žádné příznivé účinky na zpomalení progrese geografické atrofie. ve fázi II a III klinických studií se nachází několik terapeutických látek pro GA, které se zaměřují na oxidační stres nebo zánět či komplementové dráhy s cílem snížit rychlost progrese GA. Probíhající léčebné studie zahrnují imunomodulační látky (lampalizumab, Zimura, GSK933776 společnosti GlaxoSmithKline, RN6G společnosti Pfizer, Inc), neuroprotektivní látky (Ciliární neurotrofický faktor, Tandospirone, Brimondidin, tetracyklinové derváty) a inhibitory zrakového cyklu ( Fenretinid, Emixustat) a také výzkum kmenových buněk; některé z nich mohou být v budoucnu příslibem pro zastavení progrese geografické atrofie.

Prognóza

Autofluorescence fundu (vlevo) a progrese za jeden rok (vpravo)

Prognóza je špatná, protože neexistuje žádná dostupná léčba a onemocnění je chronické a progresivní. Progrese GA je spojena s rozsáhlým poklesem zrakové ostrosti, studie ukázala, že 31 % pacientů s GA ztratí během 2 let alespoň tři řádky zraku a medián rychlosti růstu je 2,1 mm2/rok, ale s odchylkami až 10,2 mm2/rok. Rychlost progrese se u jednotlivých pacientů liší, ale známkou rychlé progrese je vysoké množství hyperfluorescence prokázané na autofluorescenci fundu a snížení funkce sítnice, pokud jde o kontrastní citlivost nebo schopnost čtení.

Další zdroje

• American Academy of Ophthalmology: http://www.aao.org
• http://Clinicaltrials.gov

1. 1.0 1.1 Age-Related Eye Disease Study Research Group. Rizikové faktory spojené s věkem podmíněnou makulární degenerací. A case-controlstudy in the age-related eye disease study: Age-Related Eye Disease StudyZpráva číslo 3. Ophthalmology. 2000;107:2224-32.
2. 1. ChakravarthyU, Augood C, Bentham GC, de Jong PT, Rahu M, Seland J, Soubrane G, Tomazolli L,Topouzis F, Vingerling JR, Vioque J, Young IS, Fletcher AE. Cigarette smokingand age-related macular degeneration in the EUREYE Study. Ophthalmology 2007jun;114(6):1157-63.
3. 3.0 3.1 Smith W, Assink J, Klein R, Mitchell P,Klaver CC, Klein BE et al. Riskfactors for age-related macular degeneration: Souhrnné nálezy ze tříkontinentů. Ophthalmology 2001;108:697-704.
4. Fraser-Bell S, Donofrio J, Wu J, Klein R,Azen SP, Varma R et al. Sociodemographicfactors and age-related macular degeneration in Latinos: the Los Angeles LatinoEye Study. American Journal of Ophthalmology 2005;139:30-8.
5. Young RW. Pathophysiology of age-related macular degeneration [Patofyziologie věkem podmíněné makulární degenerace]. Surv. Ophthalmol.1987; 31:291-306.
6. Schmitz-Valckenberg S, Fleckenstein M,Gobel AP, et al. Opticcoherence tomography and autofluorescense findings in areas with geographicatrophy due to age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Cis Sci2011;52:1-6.
7. MarsigliaM, Boddu S, Bearelly S, et al. Association between geographic atrophyprogression and reticular pseudodrusenin eyes with dry age-related maculardegeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:7362-7369.
8. HolzFG, Pauleikhoff D, Klein R, Bird AC: Pathogenesis of lesions in lateage-related macular disease. Am J Ophthalmol 2004;137:504-510.
9. SeppT, et al. Complement factor H variant Y402H is a major risk determinant forgeographic atrophy and choroidal neovascularization in smokers and nonsmokers. invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:536-540.
10. CameronDJ, et al. HTRA1 varianta propůjčuje podobné riziko geografické atrofie aneovaskulární makulární degenerace související s věkem. Cell Cycle 2007;6:1122-1125.
11. HagemanGS, Luthert PJ, Victor Chong NH, Johnson LV, Anderson DH, Mullins RF. Anintegrated hypothesis that considers drusen as biomarkers of immune-mediatedprocesses at the RPE-Bruch’s membrane interface in aging and age-relatedmacular degeneration. Prog Retin Eye Res 2001;20:705-732.
12. AndersonDH, Radeke MJ, Gallo NB, Chapin EA, Johnson PT, Curletti CR, et al. The pivotalrole of the complement system in aging and age-related macular degeneration: hypothesis re-visited. Prog Retin Eye Res 2010;29:95-112.
13. Scholl HPN, Issa PC, Walier M, et al. Systemic complement activation in age related maculardegeneration. PLoS ONE 2008;3:e2593.
14. BeattyS, Koh H, Phil M, Henson D, Boulton M. The role of oxidative stress in thepathogenesis of age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol2000;45:115-134.
15. XuH, Chen M, Forrester JV: Para-inflammation in the aging retina. Prog Retin EyeRes 2009;28:348-368.
16. BuschiniE, Piras A, Nuzzi R, Vercelli A. Age related macular degeneration and drusen: neuroinflammationin the retina. Prog Neurobiol 2011;95:14-25.
17. CameloS. Asociace choroidálních T lymfocytů a makrofágů produkujících interleukin-17 s geografickou atrofií. Ophthalmologica 2016;236:53-58.
18. SennlaubF, Auvynet C, Calippe B, Lavalette S, Poupel L, Hu SJ, et al. CCR2(+) monocytes infiltrate atrophic lesions inage-related macular disease and mediate photoreceptor degeneration inexperimental subretinal inflammation in CX3CR1 deficient mice. EMBO Mol Med2013;5:1775-1793.
19. HolzFG, Bindewald-Wittich A, Fleckenstein M, et al. Progression of geographicatrophy and impact of fundus autofluorescence patterns in age-related maculardegeneration. Am J Ophthalmol 2007;143:463-472.
20. Bearelly S, Khanifar AA, Lederer DE, etal. Využití fundusautofluorescenčních snímků k predikci progrese geografické atrofie. Retina2011;31:81-86
21. OwsleyC, Jackson GR, Cideciyan AV, et al. Psychophysical evidence for rod vulnerabilityin age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:267-273.
22. Meleth AD, Mettu P, Agron E, et al. Changes in retinal sensitivity in geographic atrophyprogression as measured by microperimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci2011;52:1119-1126.
23. Sunnes JS, Rubin GS, Applegate CA et al. Visual function abnormalities and prognosis in eyeswith age-related geographic atrophy of the macula and good visual acuity. Ophthalmology1997;104:1677-1691.
24. Schmitz-Valckenberg S, Fleckenstein M,Helb HM, et al. Invivoimaging of foveal sparring in geographic atrophy secondary to age-relatedmacular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:3915-3921.
25. SunnessJS, Gonzalez-Baron J, Applegate CA, et al. Enlargement of atrophy and visualacuity loss in the geographic atrophy form of age-related macular degeneration.Ophthalmology 1999;106:1768-1779.
26. Výzkumná skupina TheAge-Related Eye Disease Study Research Group: A randomized, placebo-controlledclinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and betacarotene for age-related cataract and vision loss: AREDS report no. 9. ArchOphthalmol 2001;119(10):1439-1452
27. Kandaswamy R, Wickremasinghe S, Guymer R. New Treatment Modalities for Geographic Atrophy. Asia Pac J Ophthalmol 2017;6(6):508-513.
28. Sunneset al. Zvětšení atrofie a ztráta zrakové ostrosti u formy geografické atrofie věkem podmíněné makulární degenerace. Ophthalmology. 1999; 106:1768-1779.
29. SunnesJS, Margalit E, Srikumaran D, Applegate CA, Tian Y, Perry D, Hawkins B,Bressler NM. The Long-term Natural History of Geographic Atrophy fromAge-Related Macular Degeneration : Enlargement of Atrophy and Implications forInterventional Clinical Trials. Ophthalmology 2007;114(2):271-277.