Je psychoterapie účinná?

V roce 1952 představil Hans Eysenck zásadní výzvu pro oblast psychoterapie, když dospěl k závěru, že dostupné výzkumy nepotvrzují účinnost psychoterapie. Konkrétně tvrdil, že psychoterapie nevede k většímu zlepšení, než k jakému dochází při přirozené spontánní remisi. Trvalo čtvrt století výzkumu výsledků terapie, než důkazy přesvědčivě zvrátily jeho závěr. V 80. letech 20. století nashromážděná data ukázala, že psychoterapie je obecně účinná u širokého spektra duševních poruch a v široké škále terapeutických přístupů. Smith a Glass (1977) provedli první metaanalýzu výzkumu výsledků terapie a zjistili celkovou velikost účinku 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). Následovalo mnoho metaanalýz, ve skutečnosti dost na to, aby se prováděly metaanalýzy metaanalýz. Lipsey a Wilson (1993) přezkoumali všechny metaanalýzy, které se jim podařilo najít, a zjistili, že průměrná velikost účinku je 0,81. Lambert a Bergin (1994) provedli podobnou analýzu a zjistili, že průměrná velikost účinku je 0,82, zatímco Grissom (1996) zjistil souhrnnou velikost účinku 0,75. Wampold (2001) vyhodnotil výsledky těchto a dalších metaanalýz a dospěl k závěru, že „rozumný a obhajitelný bodový odhad účinnosti psychoterapie by byl 0,80 … Tento účinek by byl ve společenských vědách klasifikován jako velký účinek, což znamená, že průměrný pacient, který dostává terapii, by na tom byl lépe než 79 % neléčených pacientů, že psychoterapie představuje asi 14 % rozptylu ve výsledcích a že míra úspěšnosti by se změnila z 31 % u kontrolní skupiny na 69 % u skupiny léčené“. Jednoduše řečeno, psychoterapie je pozoruhodně účinná“ (kurzíva v originále; str. 70-71). Výsledkem aktualizovaného přehledu důkazů týkajících se této otázky, který provedli Wampold a Imel v roce 2015, je stejný bodový odhad 0,80 (viz také Munder et al., 2019).

Účinnost psychoterapie je ve srovnání s mnoha lékařskými, psychofarmakologickými, vzdělávacími, nápravnými a dalšími intervencemi v oblasti lidských služeb značná (Barlow, 2004; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015; Meyer et al., 2001; Reed & Eisman, 2006). Ve skutečnosti velikost účinku psychoterapie d = 0,80 (což znamená r = 0,37) převyšuje velikost účinku mnoha běžných lékařských léčebných postupů. Například Meyer et al (2001) zjistili, že korelace mezi operací koronárního bypassu u stabilního srdečního onemocnění a přežitím po 5 letech je 0,08, mezi antibiotickou léčbou akutní bolesti středního ucha u dětí a zlepšením po 2-7 dnech je 0,07 a mezi užíváním aspirinu a snížením rizika úmrtí na srdeční infarkt je 0,02. Naopak, korelace mezi léčbou akutní bolesti středního ucha u dětí a zlepšením po 2-7 dnech je 0,02. Tyto hodnoty by byly klasifikovány jako malé nebo mimořádně malé velikosti účinku (r = +0,10 je podle Cohenových pokynů (1988) považováno za malý účinek).

Oblíbenou a snadno interpretovatelnou metrikou pro měření účinnosti léčby je počet potřebný k léčbě (NNT). Odkazuje na počet pacientů, kteří musí být léčeni (např. lékem), aby jeden pacient měl prospěch ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině, kteří léčbu nedostávají (např. dostávají placebo místo léku; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Dokonalý lék by měl NNT 1,0, což znamená, že stačí, aby lék dostal pouze jeden pacient, aby měl jeden pacient prospěch. Dokonalé léky však nemusí existovat a placebo kontroly mají často také určité pozitivní účinky. Velmi účinná léčba se proto obvykle pohybuje v rozmezí 2-4 a lékaři jsou často spokojeni s hodnotami NNT menšími než 10 pro krátkou léčbu aktivního onemocnění (Kramer, 2008; Moore, 2009). Antibiotika mohou být výjimkou, protože jsou v mnoha případech velmi účinná. Jednou z nejúčinnějších léčebných metod v celé medicíně jsou antibiotika k léčbě bakterie Helicobacter pylori, která způsobuje žaludeční vředy; mají hodnotu NNT 1,1, což znamená, že pokud lék dostane 11 lidí, bakterie bude vymýcena u 10 z nich.

Mnoho lékařských léčebných metod má bohužel velmi vysoké hodnoty NNT. Například velmi malá korelace mezi užíváním aspirinu a prevencí úmrtí na infarkt (r = 0,02) znamená NNT 127 (Wampold, 2007). U statinového léku atorvastatinu (Lipitor) na snížení hladiny cholesterolu, nejprodávanějšího léku v historii farmacie, byla po 3,3 letech zjištěna hodnota NNT 99,7 – 100 pacientů by muselo tento lék užívat 3,3 roku, aby zabránili jednomu infarktu (Bandolier, 2008; Carey, 2008). To neznamená, že léčba s velmi vysokými hodnotami NNT není v mnoha případech indikována. Pokud jsou rizika spojená s užíváním léku minimální (např. výskyt vnitřního krvácení je u osob užívajících aspirin nízký) a náklady přiměřené (např. aspirin je levný), může přínos prevence i velmi malého počtu devastujících příhod (např. úmrtí na infarkt) vést k pozitivnímu vyvážení rizik, nákladů a přínosů. Někdy omezený přínos mnoha intenzivně prodávaných léků v porovnání s jejich riziky a náklady je však velmi kontroverzním tématem (např. Goldacre, 2012; Healy, 2012; Whitaker & Cosgrove, 2015).

Na rozdíl od velmi vysokých hodnot NNT u mnoha léků je NNT pro psychoterapii na základě velikosti účinku d = 0,80 2,7, což je velmi nízká hodnota naznačující velmi účinnou léčbu. To znamená, že by muselo být léčeno 2,7 pacientů psychoterapií, aby se dalo očekávat, že jeden z nich bude mít z léčby prospěch (tj. ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině). Přestože ne u všech pacientů se psychoterapie zlepší, je to v rozmezí léčby považované za velmi účinnou. Terapeuti, pacienti, pojišťovny i široká veřejnost si mohou být jisti, že psychoterapie byla shledána jako velmi účinná léčba, která je příznivě srovnatelná s mnoha jinými zdravotnickými intervencemi.

Přestože se tato diskuse zaměřuje na individuální psychoterapii, bude krátce zmíněna účinnost skupinové versus individuální psychoterapie, protože nedávno byla provedena metaanalýza, která pomáhá objasnit účinnost každé z nich. Z historického hlediska existují smíšená zjištění týkající se převahy individuální versus skupinové psychoterapie jako formy léčby. Metaanalýza z roku 2016 však porovnávala účinnost obou formátů pomocí srovnání v rámci studie, což je významné zlepšení oproti předchozím srovnáním mezi studiemi (Burlingame et al., 2016). Tato metaanalýza nezjistila žádné rozdíly ve výsledcích mezi individuálními a skupinovými formáty léčby. Souhrnná velikost účinku pro oba formáty léčby byla velká (Hedges g = 0,72) a mezi formáty nebyly žádné rozdíly v míře přijetí léčby, ukončení léčby, remise nebo zlepšení. Většina studií v této metaanalýze se zaměřila na léčbu deprese a úzkosti, ačkoli několik studií se zabývalo zdravotními problémy, problémy s jídlem, dětstvím a užíváním návykových látek. Vzhledem k tomu, že počet studií zkoumajících tyto další problémy byl menší, je třeba provést další výzkum. Nicméně tato metaanalýza pomáhá podpořit doporučení pro skupinovou léčbu před individuální léčbou pro pacienty, kteří tuto formu upřednostňují. Vzhledem k vyšší nákladové efektivitě skupinové léčby navíc tato zjištění nabízejí důležité důkazy o účinnosti a efektivitě skupinové terapie jako možnosti léčby.

.