Antikoagulační léčba je v mnoha publikovaných studiích a přehledech důsledně obhajována jako léčba volby u krční tepenné disekce,1 ale pro zdůvodnění tohoto předpokladu existuje jen málo údajů založených na důkazech. Ačkoli je disekce krčních tepen již dlouho prokázána jako příčina ischemické a hemoragické cévní mozkové příhody, hlavní překážkou plánování terapeutických studií byl názor, že se jedná o relativně vzácný jev. Rychlý vývoj přesného neinvazivního zobrazování však ukázal, že disekce krčních tepen je častou, ne-li nejčastější příčinou ischemické cévní mozkové příhody u osob <50 let. To poprvé vyvolalo realistický koncept terapeutické studie antikoagulancií versus protidestičkové léčby. Nedávný Cochraneův přehled2 uvádí počet 1000 pacientů v každém terapeutickém rameni a podobná čísla byla vypočtena z jediné dosud publikované prospektivní studie.3

Arteriální disekce může teoreticky způsobit ischemickou cévní mozkovou příhodu buď embolií z místa intimální trhliny, nebo hemodynamicky z luminální obstrukce. Dostupné důkazy silně favorizují embolii z tepny do tepny jako nejčastější příčinu a vzorec mozkového infarktu u cévní mozkové příhody z disekce je typický jako u jiných typů mozkové embolie.4 Ještě zajímavější je, že mikroemboly byly nejen detekovány transkraniálním dopplerem u akutních krčních tepenných disekcí, ale korelují také s přítomností cévní mozkové příhody u pacientů s traumatickými a „spontánními“ disekcemi.5

Všechny tyto faktory intuitivně svědčí pro použití antikoagulační léčby, přinejmenším ve fázi bezprostředně po mozkové příhodě, aby se minimalizovala distální embolie z místa trhliny, ale hromadící se údaje o základní patologii disekce naznačují, že její mechanika je složitější, než se dříve předpokládalo. Karotická endarterektomie u pacientů s akutní disekcí může odhalit dříve zhojené asymptomatické disekce v téže cévě.6 Také neurovaskulární zobrazovací metody někdy ukazují tichou redisekci ve stejné krční tepně u pacientů užívajících antikoagulancia pro předchozí disekci, což zvyšuje možnost, že tyto léky podporují další disekci cévní stěny,7 ačkoli většina pozorovatelů se domnívá, že se jedná o vzácný případ, který by neměl odrazovat od antikoagulační léčby.

Tyto nálezy však vyvolávají další výhradu k používání heparinu nebo warfarinu u akutní disekce; jde o výskyt netušeného subarachnoidálního krvácení z intrakraniálního postižení, které je pravděpodobně mnohem častější, než se obecně předpokládá. Disekce mohou probíhat tiše podél extrakraniální části krční tepny, aby se po příchodu do intrakraniální části ohlásily jako subarachnoidální krvácení. Struktura intrakraniálních krčních cév se liší od struktury extrakraniálních tepen. Jakmile prorazí tvrdou plenu mozkovou, dochází k anatomickému zeslabení a oslabení médie, což usnadňuje prasknutí cévní stěny, a krev tak může pronikat přímo do subadventicie, a tím i do subarachnoidálního prostoru.8 Je zřejmé, že při sebemenších pochybnostech by měla být před podáním antikoagulační léčby provedena lumbální punkce k vyloučení disekce, zejména u pacientů, u nichž je hlavním příznakem bolest hlavy.

I přes tyto výhrady většina neurologů používá antikoagulancia jako první linii léčby u akutní krční arteriální disekce. V nedávném celostátním průzkumu kanadských neurologů byla antikoagulační léčba metodou volby pro 81 % lékařů, i když přiznaně pouze na empirickém základě.9 Obvyklým režimem je následná okamžitá léčba heparinem s dlouhodobějším podáváním warfarinu po dobu 3 měsíců a následné rozhodnutí o dalším postupu v závislosti na cévním zobrazení. Zdokonalená angiografie magnetickou rezonancí je nyní téměř stejně přesná jako katetrová angiografie, ale bez komplikací invazivního postupu, a počítačová tomografická angiografie se ukazuje ještě lepší. Angiografie by měla být provedena bezodkladně, protože zobrazovací abnormality jsou často velmi přechodné. Dopplerovský ultrazvuk je obecně zklamáním, a to i pro účely screeningu, protože je sice citlivý na změny průtoku, ale má omezený anatomický rozsah v hrdle a omezenou schopnost zobrazit drobná, ale kritická poškození cévní stěny, jako jsou intimální pláty, drobné nepravidelnosti stěny nebo „falešná“ aneuryzmata.

V přítomnosti těchto strukturálních abnormalit je obvyklé pokračovat v antikoagulační léčbě po dobu dalších 3 měsíců i při absenci symptomů, ale pokud se céva vrátila do normálu, jako ve většině případů, je obvykle podávána léčba aspirinem po dobu dalších 3 měsíců. U vnitřní krkavice dochází k disekcím o 1 až 2 cm distálněji od bulbu než u aterosklerózy, kde se stěna mění z elastické na svalovou strukturu, což je ideální místo pro stentování, pokud by příznaky přetrvávaly i přes adekvátní antikoagulaci.10

Všechny tyto nejasnosti by byly rozptýleny, kdyby bylo možné provést randomizovanou kontrolovanou studii. Dvě samostatné a nezávislé studie dospěly k podobným číslům pro takovou studii, která by zahrnovala celkem ≈2000 pacientů.2,3 Tento počet by byl velký, ale při použití současných informačních technologií ne těžkopádný. Čas pro tuto studii nastal.

Poznámky

.