30. června 2017, autor: NCI Staff

Konzervativní přístup k chirurgickému odstranění lymfatických uzlin může být nejlepší pro lidi s melanomem, který se z kůže rozšířil do jedné nebo malého počtu blízkých lymfatických uzlin, naznačují nové výsledky velké mezinárodní klinické studie.

Ve studii nebyl zjištěn žádný rozdíl v přežití specifickém pro melanom mezi pacienty, kterým byly odstraněny pouze lymfatické uzliny, do kterých se rakovina s největší pravděpodobností rozšířila, tzv. sentinelové lymfatické uzliny, a pacienty, kterým byla provedena rozsáhlejší operace, při níž byly odstraněny další blízké lymfatické uzliny.

Pacienti, kteří podstoupili agresivnější operaci, měli podle výsledků studie také mnohem více pooperačních komplikací.

Výsledky druhé studie Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II), která byla částečně financována NCI, byly zveřejněny 8. června v časopise New England Journal of Medicine.

„Tyto výsledky by měly být chápány jako změna praxe,“ řekl Daniel Coit, MUDr, z Memorial Sloan Kettering Cancer Center, napsal v doprovodném úvodníku.

„Jedná se o velmi jasný, definitivní výsledek…, který signalizuje obrat ve směru“ péče o lidi s melanomem, souhlasil Howard Streicher, M.D., který se na studii nepodílel.

Dlouhodobá otázka

Většina pacientů s nově diagnostikovaným melanomem podstupuje biopsii sentinelové uzliny, při níž jsou sentinelové uzliny odstraněny a vyšetřeny, aby se zjistilo, zda se rakovina rozšířila z kůže. Pokud biopsie odhalí v sentinelových uzlinách buňky melanomu, lékaři obvykle doporučí okamžité odstranění zbývajících regionálních lymfatických uzlin.

„Zdá se logické tyto uzliny vyjmout, i když v nich zatím nemůžeme zjistit melanom,“ aby se rakovina nešířila, vysvětlil vedoucí výzkumník MSLT-II Mark Faries, M.D., Faries, chirurgický onkolog z Angeles Clinic and Research Institute, pobočky Cedars-Sinai Medical Center, v Los Angeles.

Dosud však nebyl přínos této „dokončovací“ operace lymfatických uzlin pro přežití jasný.

Účastníci studie MSLT-II byli ve věku 18-75 let a měli melanom kůže střední tloušťky (1,2 až 3,5 milimetru), který se rozšířil do sentinelových lymfatických uzlin, ale ne do jiných částí těla. (Tloušťka nádoru je jedním z faktorů, které ovlivňují prognózu pacienta.) Většina pacientů ve studii měla jednu nebo dvě sentinelové uzliny obsahující rakovinu.

Polovina z 1 934 účastníků studie byla náhodně zařazena k okamžitému chirurgickému odstranění zbývajících lymfatických uzlin v oblasti poblíž sentinelových uzlin (skupina s kompletní operací). Druhá polovina byla sledována pomocí pravidelných ultrazvukových vyšetření, aby se zkontrolovaly známky rakoviny v těchto regionálních lymfatických uzlinách (pozorovací skupina).

Všichni účastníci měli pravidelné návštěvy lékaře s fyzikálními prohlídkami, laboratorními testy a zobrazovacími vyšetřeními jinými než ultrazvuk (například PET nebo CT), které byly standardní pro centrum, kde byli léčeni, uvedl Dr. Faries. Medián doby sledování byl 43 měsíců a někteří pacienti byli sledováni až 10 let.

Po 3 letech bylo přežití specifické pro melanom 86 % v obou skupinách – to znamená, že 86 % pacientů v každé skupině nezemřelo na melanom. Po 3 letech nedošlo k recidivě u 68 % pacientů ve skupině s dokončenou operací a u 63 % pacientů ve skupině s pozorováním.

Autoři studie napsali, že rozdíl v přežití bez onemocnění je zřejmě způsoben snížením počtu recidiv rakoviny v lymfatických uzlinách po dokončení operace lymfatických uzlin. Mezi oběma skupinami nebyl pozorován žádný významný rozdíl v šíření neboli metastazování melanomu do jiných částí těla.

Komplikace operace byly častější ve skupině s dokončenou operací než ve skupině s pozorováním. Při poslední kontrolní návštěvě mělo 24,1 % pacientů ve skupině s dokončenou operací a 6,3 % ve skupině s pozorováním lymfedém, což je stav, který vzniká, když se v tkáních hromadí přebytečná lymfatická tekutina a způsobuje otok. Mezi všemi pacienty s lymfedémem byl stav mírný u 64 % pacientů, středně závažný u 33 % a závažný u 3 %.

Zbývající otázky

Výzkumníci studie MSLT-II pokračují ve sledování účastníků studie, uvedl Dr. Faries, aby sledovali vývoj onemocnění a úmrtí v důsledku melanomu. Budou také pátrat po případných dalších dlouhodobých komplikacích radikálnější operace, jako je například poškození nervů.

Dosavadní výsledky „jsou definitivní, jednoznačné a zcela konzistentní… s publikovanými výsledky jedné předchozí prospektivní, randomizované klinické studie,“ napsal Dr. Coit v úvodníku. „Jedinou zbývající otázkou je, zda by měl každý pacient s melanomem s pozitivní sentinelovou uzlinou podstoupit okamžité doplnění lymfatické uzliny .“

Přestože Dr. Faries souhlasí s tím, že studie mění praxi, podle jeho názoru doplnění operace „již není jedinou „standardní“ možností pro tyto pacienty“. Rozsáhlejší operace podle něj poskytuje pacientům informace o jejich prognóze, které mohou ovlivnit jejich rozhodnutí o adjuvantní léčbě, léčbě podávané po operaci s cílem snížit riziko, že se rakovina vrátí.

Od roku 2015 je pro pacienty s melanomem ve stadiu III k dispozici nová možnost adjuvantní léčby a probíhají studie další adjuvantní léčby. A protože „dostupné terapie mají zjevně podstatná pro a proti, mohou tyto informace některým pacientům stát za nevýhodu operace“, řekl Dr. Faries.

Doktor Streicher však uvedl, že „pokud se onemocnění dostalo do lymfatických uzlin, k šíření pravděpodobně došlo již předtím, než jsme se o nádoru dozvěděli, a rozhodně před operací“. Vědci zjistili, že totéž platí i u rakoviny prsu, poznamenal, kde „s rozsáhlejším chirurgickým zákrokem nedosáhnete lepších výsledků.“

Ačkoli pacienti, u nichž se melanom znovu objeví v lymfatických uzlinách, mohou mít možnost nechat si je odstranit v době recidivy, „mnoho pacientů chce mít co nejnižší riziko jakékoli recidivy, a to i bez výhody pro přežití,“ řekl Dr. Faries. „Takže okamžité dokončení operace zůstává možností, kterou si však s těmito novými informacemi vybere podstatně méně pacientů.“

Doktor Streicher řekl, že v budoucnu „musíme lépe provést staging , a musíme lépe porozumět biologii onemocnění, abychom věděli, koho léčit adjuvantní léčbou a koho vyléčit operací.“