Abstrakt

Odůvodnění. V Sierra Leone bylo zaznamenáno nejvíce případů virového onemocnění ebola (EVD) v historii. Trendy v laboratorně potvrzené EVD, projevy příznaků a rizikové faktory nebyly dosud plně popsány

Metody. Případy EVD, které se vyskytly od 23. května 2014 do 31. ledna 2015, jsou prezentovány podle zeměpisné polohy, demografických údajů a rizikových faktorů u všech osob, u nichž byla laboratorně potvrzena EVD, která byla identifikována pomocí testů založených na reverzní transkripční polymerázové řetězové reakci specifické pro virus ebola.

Výsledky. Během sledovaného období mělo 8056 osob laboratorně potvrzenou EVD. Jejich průměrný věk byl 28 let; 51,7 % tvořily ženy. Mezi nejčastější příznaky patřila horečka (90,4 %), únava (88,3 %), ztráta chuti k jídlu (87,0 %), bolest hlavy (77,9 %), bolest kloubů (73,7 %), zvracení (71,2 %) a průjem (70,6 %). Mezi osobami s potvrzenými případy 47,9 % uvedlo, že přišlo do styku s osobou s podezřením na EVD nebo s jakoukoli nemocnou osobou, a 25,5 % uvedlo, že se zúčastnilo pohřbu, z nichž 66,2 % uvedlo, že se dotklo těla. Výskyt EVD byl nejvyšší v období 1.-30. listopadu 2014, a to 7,5 na 100 000 obyvatel za týden, a klesl na 2,1 týdně v období 1.-31. ledna 2015. Mezi 23. květnem a 30. srpnem 2014 byl ve dvou okresech nejvyšší výskyt 3,8 a 7,0 na 100 000 obyvatel za týden, který se do 1.-31. ledna 2015 snížil >97 %. Pro srovnání, okresy, které zahrnují hlavní město, zaznamenaly ve stejných časových obdobích desetinásobný nárůst incidence za týden.

Závěry. Téměř polovina pacientů s EVD v Sieře Leone uvedla fyzický kontakt s osobou nemocnou EVD nebo s mrtvým tělem, což poukazuje na možnosti prevence.

Epidemie viru Ebola v západní Africe (druh Zaire ebolavirus) je největší v historii s trvalým přenosem v mnoha zemích. Nejvíce postiženy byly Guinea, Sierra Leone a Libérie. K prvnímu předpokládanému úmrtí došlo v Guineji v prosinci 2013 , první případy v Sieře Leone byly zjištěny v květnu 2014 . Počáteční přenosy v Sieře Leone byly soustředěny ve východních okresech Kailahun a Kenema; poté se případy začaly více vyskytovat v západních okresech, včetně hlavního města Freetown (odhadovaný počet obyvatel v roce 2014, 1 304 507) .

Virusové onemocnění Ebola (EVD) je způsobeno viry rodu Ebolavirus (čeleď Filoviridae). Virus Ebola, prototyp viru tohoto rodu, byl poprvé zjištěn v Zairu (nyní Demokratická republika Kongo) v roce 1976 a je virem zodpovědným za současnou epidemii v západní Africe . EVD je charakterizována náhlým nástupem horečky a malátnosti, které obvykle doprovází myalgie, bolesti hlavy, zvracení, průjem a bolesti břicha . V současné epidemii se hemoragické příznaky v době výskytu projevily u menšího počtu pacientů . V těžkých případech se rozvíjí šok, který vede k multiorgánovému selhání a smrti, přičemž celková úmrtnost činí 50-90 % .

V současné době neexistuje žádná specifická léčba EVD; podpůrná péče zahrnuje včasnou objemovou resuscitaci, doplnění elektrolytů, léčbu souběžných infekcí a symptomatickou léčbu. Úspěšné zvládnutí epidemie viru ebola vyžaduje několik klíčových zásahů: bezpečné pohřbívání, sledování kontaktů, včasnou identifikaci případů, rychlou izolaci, dostupné a včasné laboratorní vyšetření a péči o nakažené . Je také nutné, aby zdravotnický personál a komunity byly vyškoleny v rozpoznávání případů EVD a v dodržování postupů kontroly infekce, aby byly podezřelé případy, včetně nevysvětlitelných úmrtí, hlášeny a aby bylo minimalizováno riziko přenosu.

Pro sledování epidemie zřídily Ministerstvo zdravotnictví a hygieny Sierry Leone (MoHS), Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) a Světová zdravotnická organizace (WHO) systém sledování, databázi virové hemoragické horečky Sierry Leone (VHF), která zahrnuje jak laboratorní údaje, tak údaje hlášené pacienty s podezřením na případ nebo jejich příbuznými a shromažďované vyšetřovateli případů. Laboratorní výsledky EVD byly rovněž monitorovány a denně hlášeny v situační zprávě MZV (Sit-Rep) . V tomto článku analyzujeme epidemiologické údaje v Sieře Leone od 23. května 2014 do 31. ledna 2015, přičemž využíváme jak denní hlášení MHS, tak databázi VHF Sierry Leone. Údaje VHF zahrnují sociodemografické charakteristiky i potenciální expozice infekci.

PATŘENÍ A METODY

Dohled nad EVD

Siera Leone zavedla systém varování a reakce jako hlavní proces identifikace osob s možnou EVD (živých i mrtvých). Upozornění byla generována komunitou, rodinnými příslušníky, kontaktními stopaři a/nebo lékaři a volána na národní nebo místní horkou linku Ebola. Tato upozornění byla prověřena, uspořádána podle okresů a sdílena s každým okresním zdravotním úřadem, aby je mohl vyšetřit zásahový tým. Kromě toho někteří pacienti s potenciálními případy vyhledali kvůli onemocnění zdravotní péči ve zdravotnickém středisku, čímž bylo zahájeno vyšetřování případu.

Definice případu EVD

Všechny potenciální případy EVD byly nejprve vyšetřeny a posouzeny, zda splňují definici podezřelého nebo pravděpodobného případu. V květnu až červenci byly definice podezřelého, pravděpodobného a potvrzeného případu EVD převzaty z doporučení WHO ; definice však byly v terénu uplatňovány nejednotně. V srpnu ministerstvo zdravotnictví stanovilo následující definice: podezřelý nebo pravděpodobný případ splňoval ≥ 1 ze 3 kritérií: (1) osoba s horečkou a ≥3 z následujících příznaků: zvracení, bolest hlavy, nevolnost, průjem, potíže s dýcháním, únava, bolest břicha, ztráta chuti k jídlu, bolest svalů nebo kloubů, nevysvětlitelné krvácení, potíže s polykáním a škytavka; (2) symptomatická osoba (viz seznam výše), která se zúčastnila pohřbu nebo pečovala o nemocného; a (3) nevysvětlitelné úmrtí. Potvrzené případy, včetně případů u mrtvých, byly ty, které byly pozitivní pomocí testu reverzní transkripční polymerázové řetězové reakce (RT-PCR) specifického pro virus ebola.

Laboratorní testování

Celá krev od živých pacientů a vzorky výtěrů z úst od mrtvých byly zaslány do jedné z několika laboratoří v Sieře Leone. EVD byla identifikována pomocí testů specifických pro virus Ebola založených na RT-PCR . U pacientů s EVD je virus obvykle detekovatelný pomocí kvantitativní RT-PCR do 72 hodin po nástupu příznaků . Symptomatickým osobám, jejichž vzorek poskytl neurčité nebo negativní výsledky, bylo doporučeno, aby si nechaly odebrat druhý vzorek ≥72 hodin po nástupu příznaků a nechaly jej otestovat.

Analýza dat

Analyzovali jsme údaje ze systému sledování VHS předložené ke 4. únoru 2015 pro potvrzené případy hlášené k 31. lednu 2015 a údaje ze Sit-Rep MZV zveřejněné 1. února 2015 pro všechny potvrzené případy hlášené k 31. lednu 2015 . Tyto dva zdroje dat se vzájemně doplňují: systém surveillance VHF zahrnuje informace, které nejsou v Sit-Rep MZV k dispozici, ale má zpoždění přibližně 2-4 týdny, než jsou hlášení případů kompletní, a Sit-Rep MZV uvádí počet potvrzených případů do 1 dne od testování, a poskytuje tak aktuálnější číslo.

Mnoho zdravotnických pracovníků, včetně flebotomistů, pracovníků surveillance, sester, lékařů a dobrovolníků Červeného kříže, bylo zodpovědných za vyplňování formulářů pro vyšetřování případů. Vedli rozhovory s pacienty nebo rodinnými příslušníky pomocí standardizovaného formuláře pro vyšetřování případů a shromažďovali informace, jako je adresa, věk, pohlaví, povolání, datum vzniku příznaků, možné expozice a příznaky. Informace z tohoto formuláře byly zadány do systému sledování VHF pomocí aplikace Epi Info Viral Hemorrhagic Fever vyvinuté v softwaru Epi Info 7 (CDC). Klinický výsledek a výsledky laboratorních testů byly vloženy do záznamu o případu pacienta v systému sledování VHF tak, jak byly výsledky hlášeny týmům sledování CDC a WHO v jednotlivých zdravotnických obvodech. Údaje z okresů byly sloučeny na národní úrovni a vytvořily národní soubor údajů o VHF.

Národní databázi jsme analyzovali pomocí softwaru SAS verze 9.3 (SAS Institute). V údajích ze systému surveillance VHF jsme analyzovali potvrzené případy podle data hlášení, data nástupu příznaků, bydliště v okrese, pohlaví, věku, povolání a hlášené účasti na pohřbu nebo kontaktu s pacientem s podezřením na případ nebo nemocným během měsíce před nástupem příznaků. Analyzovali jsme také hlášené příznaky v době vyšetřování případu. Odhady počtu obyvatel okresu v roce 2014 byly uvedeny v Sit-Rep MZV a odhady počtu obyvatel podle věku pocházejí od OSN . Relativní rizika a 95% intervaly spolehlivosti byly vypočteny pro každou věkovou skupinu ve srovnání s nejmladší věkovou skupinou. Míra incidence za týden byla vypočtena vydělením celkového počtu potvrzených případů během sledovaného období z MoHS Sit-Rep počtem dní ve sledovaném období a následným vynásobením 7. Provedli jsme χ2 testy k posouzení statisticky významných rozdílů podle měsíců v procentuálním zastoupení všech potvrzených případů jak podle rizikových faktorů, tak mezi zdravotnickými pracovníky.

VÝSLEDKY

Incidence

Na základě údajů z MoHS Sit-Rep se v období od 23. května 2014 do 31. ledna 2015 vyskytlo v Sieře Leone 8056 potvrzených případů EVD. V celostátním měřítku byla nejvyšší incidence 7,5 na 100 000 obyvatel za týden v období 1.-30. listopadu 2014 s celkem 2042 potvrzenými případy a klesla na 2,1 za týden v období 1.-31. ledna 2015 s 580 potvrzenými případy. V období od 23. května do 30. srpna 2014 byl nejvyšší počet potvrzených případů zaznamenán v okresech Kenema a Kailahun (356, resp. 470), což představuje 74,1 % všech potvrzených případů v tomto období (obrázek 1 ). Míra výskytu v tomto období činila v okresech Kenema 3,8 a Kailahun 7,0 případů na 100 000 obyvatel za týden, přičemž v obou okresech dosáhla vrcholu v srpnu.

V těchto 2 okresech došlo k poklesu incidence, přičemž v období 1.-31. ledna 2015 činila příslušná incidence v okresech Kenema a Kailahun 0,2 a 0 případů na 100 000 obyvatel týdně. Incidence potvrzených případů ve 2 západních okresech, Western Area Rural a Western Area Urban (na 100 000 obyvatel za týden), však vzrostla z 0,4 v období od 23. května do 30. srpna na 17,7 v období 1.-30. listopadu a poté klesla na 4,7 v období 1.-31. ledna 2015. Za celé časové období od 23. května 2014 do 31. ledna 2015 měly okresy Western Area Urban a Western Area Rural, které zahrnují Freetown, nejvyšší počet kumulativně potvrzených případů (n = 3158), což je 39,2 % všech případů v celé zemi. Druhý nejvyšší počet měl okres Port Loko s 1322 případy, což představuje 16,2 % všech případů v celostátním měřítku.

Kumulativní počet případů

K 31. lednu 2015 bylo v systému surveillance VHF hlášeno celkem 8311 potvrzených případů EVD. Přibližně 22,4 % všech potvrzených případů (1865 z 8311) bylo poprvé identifikováno u mrtvol. Tento podíl se v průběhu času zvyšoval a byl největší v listopadu (30,4 %), kdy bylo hlášeno nejvíce potvrzených případů, a poté klesal v prosinci (16,5 %) a lednu (3,9 %). Mezi případy s informací o týdnu výskytu příznaků (6773 z 8311) bylo nejvíce potvrzených případů podle týdne výskytu příznaků v 38. týdnu (14.-20. září 2014) (n = 406), v týdnu třídenní národní kampaně „Od domu k domu“ s aktivním dohledem; počet potvrzených případů byl nižší v 39. týdnu, ale během 40.-44. týdne se dále zvyšoval a poté klesal (obrázek 2). V Kailahunu a Kenemě, dvou okresech s největším počtem případů EVD na počátku epidemie, se počet případů snižoval od 31. týdne (28. července až 2. srpna ) v případě Kailahunu a od 32. týdne (3.-9. srpna) v případě Kenemy, zatímco v ostatních okresech se počet případů v září až listopadu zvyšoval a poté začal v prosinci a lednu klesat.

Medián věku u případů EVD

Medián věku u všech potvrzených případů EVD v Sieře Leone byl 28 let (mezikvartilové rozpětí 6-49 let), přičemž 7,3 % postižených bylo ve věku <5 let, 14,5 % ve věku 5-14 let, 62,8 % ve věku 15-49 let a 15,3 % ve věku ≥50 let. Míra výskytu EVD v období od 23. května 2014 do 31. ledna 2015 se zvyšovala s rostoucím věkem, a to z 66,5 na 100 000 dětí ve věku <5 let na 236,2 na 100 000 dospělých ve věku ≥50 let (relativní riziko 3,5; 95% interval spolehlivosti 3,4-3,7) (tabulka 1). Přibližně polovinu (51,7 %) osob s potvrzenými případy tvořily ženy.

Rizikové faktory chování

Byly shromážděny informace o tom, zda se vyšetřovaný pacient zúčastnil pohřbu nebo byl v kontaktu s někým, u koho byl známý nebo podezřelý případ EVD, nebo s jakoukoli nemocnou osobou během 1 měsíce před nástupem příznaků. U 55,6 % osob s potvrzenými případy (4621 z 8311), u nichž byly údaje k dispozici, 25,5 % (1179 z 4621) uvedlo, že se během 1 měsíce před nástupem příznaků zúčastnilo pohřbu; z nich 66,2 % (518 ze 782) uvedlo, že se dotklo těla (tabulka 2). Kromě toho mezi 58,8 % (4885 z 8311) s potvrzenými případy, kteří odpověděli na otázku týkající se kontaktu s pacientem s podezřením na případ nebo nemocným do 1 měsíce od vzniku příznaků, 47,9 % (2340 z 4885) uvedlo, že se s takovou osobou stýkalo. Konkrétně 28,7 % (1402 z 44 885) uvedlo kontakt s osobou po smrti, 11,4 % (558 z 4885) uvedlo kontakt s žijící nemocnou osobou, <1,0 % (53 z 4885) uvedlo kontakt jak s žijící nemocnou osobou, tak s osobou po smrti, u 6,7 % (327 z 4885) chyběla informace o tom, zda se jednalo o kontakt s mrtvou nebo žijící osobou, a u 52,1 % (2545 z 4885) byl zaznamenán nulový kontakt s osobou s podezřením na EVD nebo jakoukoli nemocnou osobou (údaje nejsou uvedeny). Dohromady 49,2 % pacientů s případem EVD uvedlo účast na pohřbu a/nebo kontakt s pacientem s podezřením na EVD nebo nemocným.

Rizikové faktory pro nákazu virem Ebola se v průběhu epidemie výrazně nezměnily, s výjimkou podílu osob uvádějících účast na pohřbu, který byl v posledních 5 měsících sledovaného období (říjen-leden) nižší než v prvních 5 měsících (květen-září) (tabulka 2). Kromě toho se podíl a počet potvrzených případů hlášených mezi zdravotnickými pracovníky snížil z 9,3 % všech případů (67 z 723) v srpnu na 2,2 % (22 z 1013) v prosinci a 1,2 % (3 z 250) v lednu (P < .001) (tabulka 3). Od 23. května 2014 do 31. ledna 2015 bylo v databázi VHF hlášeno celkem 264 zdravotnických pracovníků nakažených virem ebola.

Příznaky

Ze všech potvrzených případů se zaznamenanými specifickými příznaky byla u 90 případů zaznamenána horečka.4 % (4423 z 4893), intenzivní únava nebo celková slabost u 88,3 % (4195 z 4752), ztráta chuti k jídlu u 87,0 % (4063 z 4671), bolest hlavy u 77,9 % (3312 z 4252), bolest kloubů u 73.7% (3037 z 4118), zvracení u 71,2% (2870 z 4029), průjem u 70,6% (2747 z 3891), bolesti svalů u 70,2% (2824 z 4025) a bolesti břicha u 70,1% (2849 z 4065). Mezi další méně často zaznamenané příznaky patřily zánět spojivek, vyrážka, kašel, potíže s polykáním, bolesti v krku, žloutenka, zmatenost a škytavka; nevysvětlitelné krvácení bylo zaznamenáno v 3,7 % (7 ze 187).

DISKUSE

Epidemie viru ebola v západní Africe je největší zaznamenanou epidemií EVD a rozšířila se do mnoha zemí. V minulých epidemiích viru Ebola byla úspěšná přísná opatření k rychlé identifikaci a izolaci případů, vysledování jejich kontaktů a omezení přenosu z kontaktu se symptomatickými osobami a s mrtvými těly prostřednictvím bezpečných pohřebních postupů . Kromě toho byly v minulých ohniscích úspěšně použity přísné postupy kontroly infekce u zdravotnických pracovníků v centrech pro léčbu eboly, aby se snížila infekce u zdravotnických pracovníků poté, co byl virus ebola identifikován jako etiologické agens . V posledním ohnisku epidemie velikost epidemie, mobilita obyvatelstva a brzké šíření a trvalý přenos v hustě osídlených městských oblastech zpochybnily zdroje komunity veřejného zdraví a její schopnost účinně provádět tytéž kontrolní strategie . Expozice hlášené v této epidemii – kontakt zdravotnických pracovníků a rodinných příslušníků s podezřelými případy, včetně kontaktu s mrtvolami a dotýkání se těl při pohřbech – odpovídají expozicím hlášeným v jiných epidemiích . Přibližně u poloviny případů v údajích VHF však nebyla zaznamenána žádná známá expozice. To může odrážet stigma spojené s diagnózou EVD . Mezi další důležité faktory, které k tomu přispěly, mohou patřit rozdíly v dovednostech při vedení rozhovorů a sběru dat mezi těmi, kdo prováděli vyšetřování případů, z nichž mnozí neměli s touto činností předchozí zkušenosti.

Snížená míra výskytu EVD v Kenemě a Kailahunu od začátku srpna 2014 a pokles v dalších okresech naznačují, že snížení míry výskytu EVD je možné. V Kenemě byly provedeny intervence, které mohly snížit počet v nových případů, včetně zřízení léčebného centra a laboratoře, což umožnilo izolaci a rychlou identifikaci nových případů; větší přístup k okamžitým bezpečným pohřbům a jejich využívání v případě úmrtí; vytvoření a využívání týmů pro vyšetřování případů; a tým komunitních zdravotnických pracovníků v celém okrese >400, kteří monitorovali kontakty ve svých komunitách. K dalším opatřením, která nebyla plně vyhodnocena, patří vzdělávání místních vrchních náčelníků (kteří kontrolují soudní systém ve svém náčelnictví) a obyvatelstva, silná okresní struktura pro reakci na ebolu (včetně pracovní skupiny, koordinačního výboru a operačního střediska pro mimořádné události), která řídí finanční prostředky a řeší okamžité problémy, a pohotovostní bezplatné číslo pro hlášení podezřelých případů a mrtvol (osobní sdělení s Andrewem Ramsayem, okresním koordinátorem WHO, okres Kenema). Skutečnost, že tyto 2 okresy byly centrem dřívějšího endemického přenosu horečky Lassa a místem specifických programů financovaných dárci horečky Lassa, mohla také významně přispět k reakci veřejného zdravotnictví a komunity v těchto okresech.

Tato zpráva shrnula údaje ze 2 zdrojů, systému dozoru VHF a zpráv MHS o laboratorně potvrzených případech podle okresů. Přestože počty potvrzených případů uvedené v tomto článku jsou velké, mohou představovat pouze zlomek všech případů. Mnoho podezřelých případů a úmrtí souvisejících s podezřelými a pravděpodobnými případy nebylo nikdy nahlášeno, vyšetřeno ani testováno na virus ebola. V některých okamžicích během vrcholící epidemie eboly mohly být případy hlášeny okresním zdravotnickým úředníkům, ale nebyly vyšetřeny z důvodu nedostatku personálu. Jeden z modelů odhaduje, že počet skutečných případů EVD může být ≥ 2,5krát vyšší než počet nahlášených případů, a to na základě vyhodnocení systému upozorňování na případy, který je v současné době zaveden, a zkušeností z terénu s častými skrytými případy nebo úmrtími v různých komunitách . V Sieře Leone může být počet skutečných případů dvakrát vyšší než počet hlášených. Navíc poměrně přísná definice případu (horečka plus 3 další příznaky u osob bez známého kontaktu s případem) používaná od srpna může vést k podhodnocení hlášení atypických nebo mírnějších případů.

V mnoha případech hlášených v systému sledování VHF chyběly informace o příznacích, potenciální expozici infekci a konečném výsledku a při hlášení případů docházelo ke zpoždění 2-4 týdny. Rozsah této epidemie je jedním z důvodů neúplného a opožděného hlášení případů v systému VHF, protože mnoho okresů bylo omezeno dostupným personálem, který mohl plně vyšetřit případy a zadat údaje. Příznaky a rizikové faktory byly hlášeny samy a zaznamenávalo je mnoho pracovníků s různou úrovní vzdělání a zkušeností, což vedlo k možnému podhodnocení skutečného výskytu příznaků a také k nesprávné klasifikaci příznaků. Charakteristiky zde uváděných případů EVD proto nemusí být reprezentativní pro všechny případy v Sieře Leone.

Bez dostupnosti vakcín nebo definitivní léčby je pro zpomalení a zastavení epidemie nezbytné uplatnit standardní opatření pro kontrolu veřejného zdraví. Ta zahrnují komplexní sledování kontaktů, následované každodenním monitorováním kontaktů z hlediska příznaků, s rychlým převozem do léčebného centra, kde lze o podezřelé případy bezpečně pečovat, a bezpečné pohřbívání, vše prováděné důkladně a účinně. Zavedení těchto opatření je pro ukončení epidemie viru ebola zásadní.

Poznámky

Poděkování. Jsme vděčni za obětavé úsilí pracovníků vlády Republiky Sierra Leone, velvyslanectví USA ve Freetownu, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), Světové zdravotnické organizace a mnoha dalších národních i mezinárodních organizací, které reagují na epidemii eboly, často s osobním rizikem; a jsme vděčni obyvatelům Sierry Leone. Skupina pro reakci na ebolu v Sieře Leone zahrnovala stovky členů z následujících subjektů: CDC, Atlanta, Georgia; Národní zdravotnická laboratorní služba, Gauteng, Jihoafrická republika; a Ministerstvo zdravotnictví a hygieny Sierry Leone, Freetown.

Příspěvky autorů. P. D. byl hlavním autorem, měl plný přístup k údajům a přebírá odpovědnost za integritu údajů a přesnost analýzy dat. A. J., J. T. P., Z. Y. a T. G. K. se podíleli na tvorbě a úpravě článku a nesou plnou odpovědnost za jeho obsah.

Vyjádření k odpovědnosti. Zjištění a závěry uvedené v tomto rukopise jsou názory autorů a nemusí nutně vyjadřovat názory CDC nebo jiných vlád a organizací.

Finanční podpora. Reakci na ebolu v Sieře Leone a platovou podporu autorů financovalo více organizací, mimo jiné vlády Sierry Leone, Spojených států, Jihoafrické republiky a Spojeného království.

Potenciální střety zájmů. Všichni autoři:

Všichni autoři předložili formulář ICMJE pro zveřejnění potenciálních střetů zájmů. Střety, které redakce považuje za relevantní pro obsah rukopisu, byly zveřejněny.

.