Odůvodnění
Perikardiální výpotek je obvykle náhodným nálezem na echokardiografickém vyšetření u lůžka pacienta – pokud pacient nevykazuje klinické známky fyziologické tamponády a obstrukčního šoku. Echokardiogram je pro detekci perikardiálních výpotků senzitivní i specifický.1 Ačkoli existuje mnoho příčin perikardiálních výpotků, nejčastější příčiny symptomatických výpotků v západním světě jsou způsobeny neoplazmaty, perikarditidou, traumatickou patologií nebo idiopatickou etiologií. V rozvojových zemích jsou však perikardiální výpotky převážně způsobeny tuberkulózou v oblasti, kde je endemická.2,3 Velikost výpotku se klasifikuje na základě měření kapsy tekutiny během diastoly. Mírný výpotek je definován jako méně než 10 mm, středně velký výpotek jako 10 až 20 mm a velký výpotek jako větší než 20 mm.3
Je důležité si uvědomit, že perikardiální prostor obsahuje až 50 ml fyziologické tekutiny, která může být viditelná při echokardiografii během systoly. Malé výpotky obvykle obsahují méně než 100 ml tekutiny, středně velké výpotky 100 až 500 ml tekutiny a velké výpotky více než 500 ml tekutiny. Tekutina menších výpotků se obvykle vrství vzadu, zatímco tekutinu některých středně velkých a většiny velkých výpotků lze pozorovat cirkumferenciálně.
Klinické příznaky a symptomy
Pacienti s velkými chronickými výpotky jsou často asymptomatičtí a klinické příznaky obvykle korelují s ostrostí perikardiálního nahromadění. Pacienti se symptomatickými výpotky se projevují dušností při námaze, která je následována ortopnoí, bolestí na hrudi a někdy dysfagií, chrapotem nebo škytavkou v důsledku dráždění okolních struktur, až se u nich projeví fyziologie tamponády vedoucí k hypotenzi sekundární k obstrukčnímu šoku. Nejrozpoznatelnějšími známkami tamponádové fyziologie na lůžkové echokardiografii jsou časný diastolický kolaps pravé síně a pravé komory a komorová interdependence.4
Zobrazovací technika
Perikardiální výpotek a srdeční tamponádu lze detekovat v kterémkoli ze standardních echokardiografických zobrazení, přičemž tekutina se obvykle zobrazuje jako anechogenní pruh. Tekutina se nejprve objeví v závislé části perikardiálního prostoru, ale při zvětšování se může stát obvodovou (obr. 1).
Obrázek 1.
Obrázek 2.
Po prvním zjištění přítomnosti výpotku se následně hodnotí pravá síň a pravá komora z hlediska známek diastolického kolapsu (obr. 2). Diastolický kolaps může být někdy obtížné zobrazit. V takových případech může při vizualizaci přítomnosti diastolického kolapsu pomoci režim modulace pohybu (M-mód) (obrázek 3).
Obrázek 3.
Obrázek 4.
Druhým znakem perikardiálního výpotku je komorová interdependence (obr. 4), ke které dochází, když zvětšení objemu jedné komory způsobí zmenšení objemu druhé komory. Tento jev je nejlépe patrný při apikálním čtyřkomorovém zobrazení a je sekundárně způsoben zúžením komor způsobeným výpotkem. Během vdechu vede negativní nitrohrudní tlak ke zvýšenému plnění pravé síně a komory. Kvůli zúžení způsobenému výpotkem se pravá komora může rozpínat pouze proti septu, což způsobuje zvýrazněné vyklenutí proti levé komoře. Během výdechu vede zvýšený nitrohrudní tlak a výpotek ke snížení plnění pravé komory, což způsobuje opačný efekt.
Po zhodnocení známek tamponády při vyšetření je dalším krokem zhodnocení dolní duté žíly (IVC). Jednoduchý způsob, jak identifikovat IVC při echokardiografii, spočívá ve vizualizaci srdce v subxifoidálním pohledu a následném otočení sondy tak, aby značka směřovala k hlavě pacienta. Jak ukazuje obrázek 5, IVC by měl být vidět vstupující do pravé síně; pokud je pacient skutečně v obstrukčním šoku, měl by být IVC pletorický s minimálními dechovými změnami.
Obrázek 5.
.