Případ 57letá žena bílé pleti vyhledala péči na našem oddělení urgentního příjmu (OUP) pro difuzní bolesti břicha a nevolnost. Uvedla, že bolest začala po dřívějším obědě toho dne a lokalizovala se periumbilikálně s vyzařováním do zad. Měla několik epizod nekrvavého zvracení, ale popírala horečku, zimnici nebo průjem.

V její anamnéze byla zaznamenána pouze epizoda žlučníkové pankreatitidy před 11 lety, po které podstoupila cholecystektomii. Jedinými léky, které užívala, byl ibandronát sodný (Boniva) užívaný na osteoporózu (diagnostikovanou o 2 roky dříve), multivitamín, doplňky stravy obsahující vápník, hořčík a vitamin E. V rodinné anamnéze měla bratra, který v 50 letech onemocněl rakovinou slinivky. Pacientka uvedla, že alkohol užívá zřídka.

Vyšetření břicha bylo nápadné difuzní citlivostí na pohmat, nejvýraznější v oblasti epigastria. Pacient po celou dobu vykazoval volární hlídání bez odrazu a pozitivní střevní zvuky.

Laboratorní vyšetření pacienta při přijetí zahrnovala leukocytózu 21 300 buněk/ml a hemoglobin a hematokrit 17,3 g/dl, resp. 52,1 %. Její amyláza měla hodnotu 1733 U/l a lipáza 4288 U/l. Hodnoty laktátu a mléčné dehydrogenázy byly 1,83 mg/dl a 265 U/L, v uvedeném pořadí. Jaterní funkční testy a základní metabolický panel byly v normě. Nekontrastní počítačová tomografie (CT) břicha a pánve byla nápadná zvětšenou slinivkou břišní s peripankreatickým edémem a volnou tekutinou v břiše.

Pacientka podstoupila agresivní resuscitaci tekutinami během prvních 6 hodin hospitalizace. Bylo zjištěno, že výdej moči neodpovídá příjmu tekutin a činí něco málo přes 60 cm3/hod. Během následujících 4 hodin se u ní postupně objevila tachykardie, tachypnoe a somnolence se zvyšující se citlivostí břicha. Hladina draslíku v séru se zvýšila na 4,9 mEq/l, zatímco sérový bikarbonát klesl na 13 mEq/l a sérový vápník na 6,2 mg/dl. Arteriální krevní plyny odhalily metabolickou acidózu s pH 7,22.

Pacientka byla následně přeložena na lékařskou jednotku intenzivní péče, kde vyžadovala endotracheální intubaci.

Jaké je nejpravděpodobnější vysvětlení jejího stavu?

Akutní nekrotizující pankreatitida

Pak opakované CT vyšetření břicha a pánve s intravenózním kontrastem pořízené druhý den po přijetí odhalilo rozsáhlou pankreatitidu s úplným rozpadem pankreatické tkáně a absencí pankreatického enhancementu (OBRÁZEK) a také velké množství břišního ascitu.

Pankreatitida je běžnou hospitalizační diagnózou, ročně je hospitalizováno přibližně 200 000 pacientů.1 Většina případů je mírná a samovolně se omezující a vyžaduje minimální intervenci zahrnující parenterální resuscitaci tekutin, tlumení bolesti a omezení perorálního příjmu. Většinu případů lze přičíst žlučovým kamenům nebo nadměrnému požívání alkoholu, ale přibližně 25 % případů je idiopatických.1 Mezi další příčiny patří hypertriglyceridémie, infekce, hyperkalcémie a léky, jako je azathioprin, 6-merkaptopurin, trimetoprim-sulfa-methoxazol a furosemid. Těžká nekrotizující pankreatitida představuje asi 20 % všech případů, ale nese s sebou úmrtnost mezi 10 a 30 %.1

Diagnostika je založena na klinických příznacích ve spojení s biochemickými markery. Amyláza je nespecifická, ale její hladina 3krát vyšší než horní hranice normy je obvykle diagnostická pro akutní pankreatitidu. Lipáza je 85 % až 100 % citlivá na pankreatitidu a je specifičtější než amyláza. Alaninaminotransferáza >150 IU/l je 96% specifická pro žlučníkovou pankreatitidu.2 Za zmínku stojí, že neexistují důkazy podporující každodenní sledování hladin těchto enzymů jako prediktorů klinického zlepšení nebo závažnosti onemocnění.

Obrázek
CT snímek břicha pořízený druhý den přijetí

Předpověď závažnosti v době prezentace může být obtížná

Jak tomu bylo u našeho pacienta, předpověď závažnosti akutní pankreatitidy v době prezentace může být obtížná. Mezi skórovací systémy, které se běžně používají k hodnocení závažnosti onemocnění, patří mimo jiné Ransonovo skóre, APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II) a CT index závažnosti (TABULKA). Z těchto systémů bylo zjištěno, že skóre APACHE-II nejvíce předpovídá progresi do těžké formy onemocnění, a to s přesností až 75 %.3

Nedávné studie ukázaly, že index tělesné hmotnosti >30 kg/m2 je nezávislým rizikovým faktorem pro progresi do těžké formy pankreatitidy.4 Mezi další klinické prediktory patří špatný výdej moči, stoupající hematokrit, agitovanost nebo zmatenost a absence zlepšení příznaků do 48 hodin.1

Přestože naše pacientka přišla s příznaky, které byly zpočátku mírné, rychle se u ní projevilo několik klinických prediktorů těžké pankreatitidy, včetně špatného výdeje moči a narůstající zmatenosti, jakož i skóre APACHE-II 12 za 6 hodin po prezentaci (hodnoty ≥ 8 znamenají vysoké riziko progrese do těžkého onemocnění).