7 Point Plan

Diarrhoeal diseases: Průjem je definován jako řídká nebo vodnatá stolice nejméně třikrát denně nebo častěji, než je pro daného jedince obvyklé. Ačkoli většina epizod dětského průjmu je mírná, akutní případy mohou vést ke značné ztrátě tekutin a dehydrataci, což může mít za následek smrt nebo jiné závažné následky, pokud nejsou tekutiny nahrazeny při prvních příznacích průjmu.

Co způsobuje průjem?
Průjem je běžným příznakem gastrointestinálních infekcí způsobených celou řadou patogenů,včetně bakterií, virů a prvoků. Za většinu případů akutních dětských průjmů je však zodpovědná jen hrstka organismů.8 Rotavirus je hlavní příčinou akutních průjmů a je zodpovědný za přibližně 40 % všech hospitalizací z důvodu průjmu u dětí mladších pěti let na celém světě.9Dalšími hlavními bakteriálními patogeny jsou E. coli, Shigella, Campylobacter a Salmonella, spolu s V. cholerae během epidemií (rámeček 1). Nejčastěji izolovaným protozoárním patogenem u dětí ve zdravotnických zařízeních je kryptosporidium, které se často vyskytuje u HIV pozitivních pacientů (rámeček 2). Ačkoli je cholera často považována za hlavní příčinu úmrtí dětí v důsledku průjmu, většina případů se vyskytuje mezi dospělými a staršími dětmi.
Jak se přenášejí patogeny průjmu?
Většina patogenů, které způsobují průjem, má podobný způsob přenosu – ze stolice jedné osoby do úst jiné osoby. Tento přenos je známý jako fekálně-orální přenos. Mohou však existovat rozdíly v počtu organismůpotřebných k vyvolání klinického onemocnění nebo v cestě, kterou se patogen při cestě mezi jednotlivci vydává (například ze stolice do jídla nebo vody, které jsou následně pozřeny).

Jaké jsou hlavní formy akutního dětského průjmu?
Existují tři hlavní formy akutního dětského průjmu, z nichž všechny jsou potenciálně život ohrožujícía vyžadují odlišný průběh léčby:

• Akutní vodnatý průjem zahrnuje choleru a je spojen se značnou ztrátou tekutin a rychloudehydratací nakaženého jedince. Obvykle trvá několik hodin nebo dní. Mezi patogeny, kteréobvykle způsobují akutní vodnatý průjem, patří bakterie V. cholerae nebo E. coli a také rotaviry.
• Krvavý průjem, často označovaný jako úplavice, se vyznačuje viditelnou krví ve stolici. Jespojen s poškozením střev a ztrátami živin u nakaženého jedince. Nejčastější příčinou krvavého průjmu je bakterie Shigella, která je také nejčastější příčinou závažných případů.
• Trvalý průjem je epizoda průjmu s krví nebo bez krve, která trvá nejméně 14 dní.

Podvyživené děti a děti s jiným onemocněním, například AIDS, mají větší pravděpodobnost vzniku trvalého průjmu. Průjem naopak jejich stav spíše zhoršuje.

Proč jsou děti zranitelnější?
Děti se špatným výživovým stavem a celkovým zdravotním stavem, stejně jako děti vystavené špatným podmínkám prostředí, jsou náchylnější k závažným průjmům a dehydrataci než zdravé děti(obrázek 5). Děti jsou také více než dospělí ohroženy život ohrožující dehydratací, protože voda tvoří větší podíl tělesné hmotnosti dětí. Malé děti spotřebují během dne více vody vzhledem k jejich vyšší rychlosti metabolismu a jejich ledviny jsou ve srovnání se staršími dětmi a dospělými méně schopné vodu šetřit.
Jak se dá průjmu předcházet?
Snížení počtu dětských průjmů vyžaduje zásahy, díky nimž jsou děti zdravější a je u nich menší pravděpodobnost výskytu infekcí, které vedou k průjmům; čisté prostředí, které je méně náchylné k přenosu nemocí; a podporu komunit a pečovatelů při důsledném posilování zdravého chování a postupů v průběhu času.

Mnoho známých zásahů pro přežití dětí má zásadní význam pro snížení úmrtnosti dětí na průjem.Působí dvěma způsoby: buď přímo snižují expozici dítěte patogenům, které způsobují průjem (například poskytováním nezávadné pitné vody), nebo snižují náchylnost dítěte k těžkým průjmům a dehydrataci (prostřednictvím zlepšení výživy a celkového zdravotního stavu).
VODA, SANITACE A HYGIENA
Zlepšení přístupu k nezávadné vodě a odpovídajícím hygienickým podmínkám spolu s podporou správných hygienických návyků (zejména mytí rukou mýdlem) může pomoci předcházet dětským průjmům. odhaduje se totiž, že 88 % úmrtí na průjmová onemocnění na celém světě je způsobeno nebezpečnou vodou, nedostatečnou sanitací a špatnou hygienou.14
Programy v oblasti vody, sanitace a hygieny obvykle zahrnují řadu intervencí, jejichž cílem je snížit počet případů průjmu. Patří mezi ně: odstraňování lidských výkalů hygienickým způsobem, mytí rukou mýdlem, zvýšení přístupu k nezávadné vodě, zlepšení kvality vody u zdroje a úprava vody v domácnosti a její bezpečné skladování.
Zlepšení hygieny snižuje přenos patogenů, které způsobují průjem, tím, že zabraňuje kontaminaci prostředí lidskými výkaly. Zlepšení hygienických zařízení je spojeno s odhadovaným mediánem snížení výskytu průjmu o 36 % ve všech recenzovaných studiích.15 (Nedávný průzkum v časopise British Medical Journal ukázal, že jeho čtenáři považují hygienická zařízení za nejdůležitější milníky medicíny od roku 1840.16) Velkou výzvou v tomto ohledu je však rozšíření hygienických zařízení do té míry, aby je využívala celá komunita („totální hygiena“). Používání těchto zařízení všemi členy komunity je nezbytné k výraznému snížení přenosu průjmových onemocnění (rámeček 3).17

Mytí rukou mýdlem je dalšídůležitou překážkou přenosu (Box 4) a je uváděno jako jedno z nákladově nejefektivnějších opatření v oblasti veřejného zdraví.19 Řada studií prokázala, že mytí rukou mýdlem může snížit výskyt průjmových onemocnění o více než 40 procent20. Bylo také prokázáno, že dostupná a vydatná voda podporuje lepší hygienu, zejména mytí rukou, ačkoli míra, do jaké přístup ke zlepšeným zdrojům vody snižuje výskyt průjmu, často závisí na typu dostupného zdroje vody (jako jsou veřejné vodovody nebo stojany, chráněné kopané studny nebo vrty).21
Bylo prokázáno, že opatření ke zlepšení kvality vody u zdroje spolu s úpravou vody v domácnostech a bezpečnými systémy skladování snižují výskyt průjmu až o 47 procent.22Mezi osvědčené a v praxi vyzkoušené možnosti úpravy vody v domácnostech, které se v současné době prosazují, patří chlorace, filtrace, kombinovaná flokulace a dezinfekce, převařování a solární dezinfekce. Úpravu vody v domácnostech lze potenciálně rychle a levně rozšířit jak v rozvojových, tak v nouzových situacích. Dokonce se stala běžnou praxí ve velkých městech, kde jsou domácnosti napojeny na obecní vodovod, protože voda je často znečištěna mezi zdrojem a místem použití.

Přiměřená výživa
Podvyživené děti jsou více ohroženy závažnějšími, delšími a často častějšími epizodami průjmu. Opakované záchvaty průjmu také vystavují děti většímu riziku zhoršení výživového stavu v důsledku sníženého příjmu potravy a sníženého vstřebávání živin v kombinaci se zvýšenými nutričními nároky dítěte při opakovaných epizodách.
Průjem často vede u dětí k zakrnění v důsledku jeho spojení se špatným vstřebáváním živin a ztrátou chuti k jídlu. Bylo prokázáno, že riziko zakrnění růstu u malých dětí se významně zvyšuje s každou epizodou průjmu23 a kontrola průjmů, zejména v prvních šesti měsících života, může přispět ke snížení prevalence zakrnění růstu u dětí.24

PŘÍJEMNÁ VÝŽIVA
Mléko obsahuje živiny, antioxidanty, hormony a protilátky, které dítě potřebuje k přežití a vývoji. Kojenci, kteří jsou prvních šest měsíců života výlučně kojeni a pokračují v kojení do dvou let a déle, prodělávají méně infekcí a mají méně závažných onemocnění než ti, kteří kojeni nejsou, a to i u dětí, jejichž matky jsou HIV pozitivní. Tato ochrana je prokazatelně vyšší tam, kde je nižší gramotnost matek a kde jsou horší hygienické podmínky.25 Kojenci, kteří nejsou kojeni, mají šestkrát vyšší riziko úmrtí na infekční nemoci v prvních dvou měsících života, včetně průjmu, než ti, kteří jsou kojeni.26

DOPLŇKY MIKRONUTRIENTŮ
Doplňky vitaminu A jsou zásadním preventivním opatřením a studie prokázaly snížení úmrtnosti v rozmezí od 19 % do 54 % u dětí, které dostávají doplňky.27 Toto snížení je z velké části spojeno s poklesem úmrtnosti na průjmová onemocnění a spalničky. Bylo také prokázáno, že doplňky vitaminu A snižují délku trvání, závažnost a komplikace spojené s průjmy.28
Dostatečný příjem zinku u dětí je zásadní pro normální růst a vývoj. Nedávné studie doplňkové výživy ukázaly, že dostatek zinku vede k podstatnému snížení počtu případů dětských průjmů.29
IMUNIZACE
Imunizace pomáhá snižovat úmrtnost na průjem dvěma způsoby: tím, že pomáhá předcházet infekcím, které způsobují průjem přímo, jako je rotavirus, a tím, že předchází infekcím, které mohou vést k průjmu jako komplikaci onemocnění, jako jsou spalničky.
Odhaduje se, že rotaviry způsobují přibližně 40 % všech hospitalizací z důvodu průjmu u dětí mladších pěti let na celém světě30 – což vede k přibližně 100 milionům případů akutního průjmu ročně, které mají za následek 350 000 až 600 000 úmrtí dětí.31 Zavedení rotavirové vakcíny v zemích s největší zátěží průjmem, zejména v Asii a Africe, musí být prioritně urychleno. Světová zdravotnická organizace (WHO) nedávno doporučila celosvětové zavedení vakcíny proti rotavirům.32
Spalničky jsou akutní virová infekce, která často probíhá samovolně. U některých dětí, zejména těch, které jsou podvyživené nebo mají oslabený imunitní systém, se však mohou vyskytnout závažné vedlejší účinky, včetně průjmu. Průjem je celosvětově jednou z nejčastějších příčin úmrtí spojených se spalničkami.

Jak se diagnostikuje průjem?
Pokyny pro diagnostiku a léčbu dětského průjmu jsou uvedeny v příručce IntegratedManagement of Childhood Illness.33Diagnostika je založena na klinických příznacích, včetně rozsahu dehydratace, typu průjmu, zda je ve stolici viditelná krev a délky trvání průjmové epizody. Léčebná schémata se liší na základě výsledků tohoto klinického hodnocení. Mikrobiologická kultivace a mikroskopie nejsou k diagnostice průjmu a zahájení léčby nezbytné, a to ani v zemích s vysokými příjmy,ačkoli tyto nástroje mohou pomoci identifikovat specifické patogeny pro vyšetřování epidemií.
Je důležité, aby pečovatelé rozpoznali příznaky, které vyžadují okamžitou pozornost příslušného zdravotnického personálu, včetně vyškolených komunitních zdravotníků. Mezi tyto příznaky patří dehydratace, krev ve stolici, hojný a přetrvávající průjem a opakované zvracení.
Jak se průjem léčí?
Nejnovější doporučení pro léčbu dětského průjmu v rozvojových zemích jsou uvedena ve společném prohlášení UNICEF a WHO34 vydaném v roce 2004.Tato opatření jsou osvědčená, cenově dostupná a relativně snadno proveditelná.
Od 70. let 20. století je základem léčebných programů prevence život ohrožující dehydratace spojené s průjmem perorální rehydratační terapie (rámeček 5). Náhrada tekutin by měla začít doma a měla by být podávána pečovatelem na začátku epizody průjmu. Roztok z orálních rehydratačních solí (ORS) je „zlatým standardem“ orální rehydratační terapie a byl vyvinut nový vzorec (známý jako ORS s nízkou osmolaritou), který ve srovnání s původní verzí zlepšuje celkové výsledky (rámeček 6). UNICEF a WHO doporučují, aby všechny děti s průjmem měly přístup k tomuto novému přípravku ORS; jeho široká dostupnost pro děti v nouzi bude vyžadovat inovativní strategie poskytování.
Když ORS není k dispozici, k prevenci dehydratace u dětí s průjmem fungují i jiné tekutiny, i když nejsou tak účinné při léčbě dehydratovaných dětí. tyto tekutiny (které mnoho zemí označilo jako „doporučené domácí tekutiny“) lze připravit doma ze snadno dostupných a levných surovin. Příkladem rehydratačních tekutin jsou nápoje na bázi obilovin připravené z řídké kaše z rýže, kukuřice, brambor nebo jiné snadno dostupné levné obiloviny nebo kořenové plodiny, kterou má rodina doma. Mateřské mléko je také vynikajícím nápojem pro náhradu tekutin a mělo by být i nadále podáváno kojencům s průjmem současně s ostatními perorálními rehydratačními roztoky.

. Pokračování v krmení dítěte během epizody průjmu a zároveň poskytováníorální rehydratační terapie dále podporuje vstřebávání tekutin ze střeva do krevního oběhu, aby se zabránilo dehydrataci. Děti, které během epizody průjmu dostávají potravu, si také s větší pravděpodobností udrží svůj výživový stav a schopnost bojovat s infekcí.
Nedávným a důležitým vývojem v léčbě průjmu je přidání zinku do léčebného režimu.Rámeček 7 podrobně popisuje přidanou hodnotu zinku v léčbě průjmu a jeho účinnost při snižování délky i závažnosti epizod průjmu, stejně jako snižování objemu stolice a potřeby rozšířené lékařské péče. Děti, které dostávají zinek, mají často větší chuť k jídlu a jsou během epizody průjmu aktivnější; jeho užívání bylo také spojeno se zvýšeným příjmem ORS. Poskytování zinkových tablet zdravotnickými pracovníky může také snížit poptávku ošetřovatelů po jiných méně účinných lécích, jako jsou antibiotika a léky proti průjmu, které by neměly být rutinně podávány.

.