Lékařská etika má dlouhou historii, od dob Hippokrata až po současnost. Pojetí etiky je velmi dynamické a ne všude na světě se nutně dodržují stejné etické zásady. Lékařská etika se po získání místa na lékařské fakultě rychle stane součástí vašeho života, ale znalost moderní lékařské etiky je také nezbytným nástrojem pro pohovor na lékařské fakultě, protože se nepochybně setkáte s etickými otázkami . Proto vám poskytneme úvod do oblasti lékařské etiky a jejích základních principů, který vám pomůže nastartovat vaši cestu k lékařskému povolání.

Mnoho světových náboženství nás učí etickým kodexům, které jsou přijímány jako morální normy, jako například nekrást, nezabíjet, nebýt cizoložníkem, ctít své rodiče atd. Tyto etické kodexy jsou většinou přijímány bez pochybností, ale bohužel nejsou dostatečně obsáhlé, pokud jde o svět medicíny.

Jediný morální charakter neposkytuje dostatečný rámec pro to, aby lékař věděl, jak má jednat a činit vhodná rozhodnutí. Mít široce přijímaný systém lékařské etiky poskytuje východisko pro řešení obtížných dilemat, která medicína předkládá. Je třeba si uvědomit, že lékařská etika není jen doménou klinických studií, ale tvoří součást každodenního života každého lékaře.

Scénáře lékařské etiky

Sedmdesátiletý muž přichází do ordinace lékaře s aneurysmatem břišní aorty (AAA) (rozšíření cévy v břiše), o kterém mu bylo řečeno, že má 10% pravděpodobnost za rok, že praskne a téměř okamžitě ho zabije. Bylo mu řečeno, že chirurgové ji mohou vyléčit, ale je 5% pravděpodobnost, že během zákroku zemře.

Je vidět, že zde není žádný morální konflikt. Pacient chce žít a za předpokladu morálních norem chce lékař, aby pacient žil také. Stále však zůstává etická otázka, zda má být operace provedena, či nikoliv.

To proto, že zákrok s sebou nese neodmyslitelné riziko, které s sebou nese a které nelze zcela zmírnit. Samozřejmě jsou přítomny pokyny založené na důkazech, které pomáhají poradit, kdy a kde by se určité zákroky měly a neměly provádět. Tyto pokyny však nemohou pokrýt všechny situace, budou mít zobecňující charakter a budou zohledňovat populaci jako celek, nikoliv jednotlivce. Je zřejmé, že lékaři potřebují rámec pro etické rozhodování, aby mohli správně radit a léčit jednotlivé pacienty.

O vymezení takového rámce se pokoušela řada velkých lékařů a filozofů, například Hippokrates, Aristoteles a Immanuel Kant. Většina západní medicíny se řídí přístupem „čtyř principů“, který předložili Tom Beauchamp a James Childress ve své knize „Principy biomedicínské etiky“. Tento systém začíná být populárně znám jako principismus.

Tento etický systém se řídí čtyřmi hlavními principy neboli čtyřmi pilíři lékařské etiky, které lze aplikovat na biomedicínskou etiku: Autonomie, Beneficence, Non-maleficence a Spravedlnost.

Autonomie

Tento etický princip autonomie se týká práva pacienta na volbu. Pochází z řečtiny a doslova znamená samosprávu nebo samovládu. Jedná se o koncept, který je poměrně moderní a donedávna často existoval paternalistický vztah lékaře a pacienta s mentalitou „lékař ví nejlépe“ a pacienti vkládali svůj život do rukou lékaře. Někteří z vašich pacientů tento přístup stále často vyžadují a budou vás žádat o rozhodnutí, takže si musíme dávat pozor, abychom respektovali jejich autonomii.

Co se týče našeho pána s AAA, lékař mu nemůže říci, zda má či nemá podstoupit operaci, ale může ho pouze upozornit na fakta, která by zahrnovala podrobnosti o zákroku, předpokládané výhody, předvídatelná rizika a jakékoli další informace, které pacient může považovat za důležité pro zákrok, jako je doba rekonvalescence, délka pobytu v nemocnici atd. Úkolem lékaře je poskytnout informace tak, aby pacient mohl učinit vyvážené a informované rozhodnutí, zda se zákrokem souhlasí, či nikoli.

Zodpovědností lékaře je také podat informace způsobem a na úrovni, které pacient rozumí. Pacient nemůže učinit samostatné rozhodnutí, pokud nerozumí tomu, co se dělo. Problémy s autonomií nastávají tehdy, když se nedomníváme, že pacient má duševní způsobilost k tomu, aby učinil informované autonomní rozhodnutí.

V medicíně se věnuje velká pozornost tomu, aby se zjistilo, zda někdo má či nemá duševní způsobilost, a je třeba mít na paměti, že některé chorobné procesy mohou mít na způsobilost vliv, například delirium, demence a neurologické onemocnění. Vrátíme-li se k našemu příkladu, domnívám se, že autonomie tvoří jádro etické debaty o tomto pánovi.

Chirurgové mu nabídli operaci se zamýšleným přínosem prodloužení jeho života. Zároveň upozornili na možnost nechtěného poškození při operaci. To ponechává v rukou pacienta rozhodnutí, zda považuje 5% riziko úmrtí za vhodný kompromis za pravděpodobné prodloužení svého života o několik let. Toto rozhodnutí musí učinit autonomně, protože 5% riziko je pro někoho přijatelné a pro jiného ne.

Autonomie také umožňuje pacientovi řídit se v souvislosti s léčbou vlastním kulturním, náboženským a duchovním přesvědčením.

Beneficence

Beneficence je princip, který říká, že naše jednání by mělo přispívat k blahu pacientů nebo je zlepšovat, neboli v podstatě konat dobro.

Je úzce spojena s non-maleficence a mezi oběma principy neexistuje ostrá hranice, protože spousta lékařských zákroků je zároveň prospěšná, ale nese s sebou určité riziko nebo vedlejší účinek, který může být škodlivý. V některých etických systémech tvoří non-maleficence a beneficence jeden etický princip, který pokrývá spektrum mezi neubližováním a konáním pouze dobra.

Zásada beneficence zní jednoduše, protože většina z nás chce pro své pacienty udělat správnou věc a zlepšit jejich zdravotní výsledky, kde je tedy problém? V případě muže s AAA se zdá být zřejmé, že operace mu dává 95% šanci na prodloužení života, a to je samozřejmě prospěšné.

Probírali jsme vyvažování tohoto principu s principem neprospěšnosti, ale předpokládejme, že nyní do scénáře přidám pokrok v medicíně, který nabízí alternativní postup, který AAA vyléčí, ale s pouze 1% úmrtností. Potíž je v tom, že nový postup stojí desetkrát tolik. To naznačuje, že v určitém okamžiku musíme stanovit omezení pro dobrotivost, protože jsme limitováni praktickými omezeními, jako jsou náklady, čas a počet lékařů.

Nakonec jsou naše lékařské zdroje omezené a musíme přinést výsledky pro celou populaci, což znamená, že ne každá léčba může být nabídnuta. Ve zprávách se často objevují kontroverze, kdy velmi drahé léky, které by prospěly lidem se vzácnými onemocněními, nejsou nabízeny v rámci NHS ve Velké Británii nebo v rámci soukromého pojištění ve Spojených státech, protože nepřinášejí nejlepší výsledky pro zdraví populace. To dobře vede k principu spravedlnosti, o kterém budeme krátce hovořit.

Non-maleficence

Non-maleficence je snaha nezpůsobit škodu druhým. Škoda v medicíně obvykle znamená fyzickou nebo psychickou újmu. Podobný výrok byl i v Hippokratově přísaze. Pro lékaře je to často ošemetný pojem, protože některé naše zákroky mají jistě újmu jako předpokládaný vedlejší účinek, a přesto zákroky provádíme.

Podíváme-li se na muže v našem příkladu výše, chirurgové uvedli jako možný výsledek smrt. Také jsme se nezmínili o tom, že se může cítit dost špatně a nemocný z anestetik a může trpět bolestí z operace, tak jak je to přijatelné?“

Způsob, jak se pokusit specifikovat princip, je, že činnost může být viděna tak, že má dva účinky, jeden dobrý a jeden škodlivý, což v případě našeho pána může být zváženo jako dobré zlepšení délky života versus smrt. V tomto případě mohou chirurgové provést operaci se zamýšleným účinkem prodloužení pacientova života, ale s předvídaným, ale nezamýšleným rizikem smrti během operace. Za těchto okolností může být považováno za morálně vhodné k operaci přistoupit.

V podstatě zde hledáme rovnováhu mezi non-maleficence a beneficence, což se stává součástí každodenní rutiny lékaře. I u věcí, které se mohou zdát banální, jako je rentgenový snímek, by měl lékař přemýšlet o tom, zda je újma způsobená zářením oprávněná.

Spravedlnost

Pojem spravedlnosti se vztahuje ke spravedlnosti. Formální princip spravedlnosti je často připisován Aristotelovi, který údajně řekl: „S rovnými musí být zacházeno stejně a s nerovnými musí být zacházeno nerovně“. Pro začátek je třeba se v tom trochu zorientovat, ale v podstatě to znamená, že ne se všemi ve společnosti musíme zacházet stejně, ale s lidmi podobného demografického původu musíme zacházet stejně.

Příkladem může být náš nebohý starý pán se svým AAA, u kterého jsou nyní k dispozici oba způsoby léčby. Nebylo by považováno za spravedlnost, kdyby mu byl nabídnut první postup, pokud by žil v jedné části země, ale bezpečnější postup, pokud by žil v jiné. To by nebylo považováno za spravedlnost, protože je diskriminován na základě toho, kde žije.

Ve Velké Británii se ve zprávách objevilo mnoho případů, kdy se hovořilo o tom, že přístup k léčbě rakoviny je „loterií podle PSČ“, což veřejnost vnímá jako nespravedlivé a jako střet zájmů. Je také možné, že by NHS mohla nabízet oba postupy a stále by to splňovalo kritéria spravedlnosti.

Představte si, že místo 70 let je našemu muži s AAA nyní 60 let, je velmi fit, stále pracuje a běhá půlmaratony, mohl by mít před sebou ještě 40 let života s tímto postupem a mohlo by mít smysl využít financování dražšího postupu. Nyní navrhujeme opačný postup a místo 60 let je muži 92 let, stále kouří a ačkoli je dostatečně fit na operaci, je obecně málo pohyblivý. Pak může mít smysl léčit ho levnější operací, aby vám zbylo více peněz na další lidi. To není v rozporu s principem spravedlnosti, protože říkáte, že situace obou pacientů je odlišná.