Retrokalkaneální bolest paty nebo inserční Achillova tendinopatie se může vyskytovat jako samostatná jednotka, ale častěji se vyskytuje s dalšími poruchami zadní části paty, jako je retrokalkaneální burzitida, Haglundova deformita a podkožní (pretendinózní) tendo-Achillova burzitida. DeOrio a Easley se domnívají, že pro klinickou diagnózu by se měl používat termín „tendinopatie“ a termíny „tendonitida“ a „tendinóza“ by se měly používat pouze při histologickém potvrzení specifické patologie šlachy.1

Tradičně se lékaři domnívali, že k tendinopatii Achillovy šlachy dochází při nadměrném používání, které způsobuje mikrotrauma v takové míře a frekvenci, při níž se šlacha již nemůže hojit, a vede k mechanickému rozpadu šlachy.2 Výzkumníci a kliničtí lékaři studovali různé faktory, které mohou mít vliv na vznik tendinopatie, jako je tréninková kilometráž, doba odpočinku mezi běhy, anatomické uspořádání dolní končetiny a biomechanické faktory. Výzkumníci se zabývali také obuví, aby zjistili, jakou roli hraje při vzniku tohoto onemocnění. Další nejasnosti ohledně etiologie vznikají proto, že tendinopatie se běžně vyskytuje u jedinců, kteří jsou relativně neaktivní.3

Na co se zaměřit v klinickém obraze

V klinické praxi existují dvě odlišné skupiny pacientů, u kterých se vyskytuje bolest zadní části paty. První skupinou jsou starší, sedaví a často obézní pacienti, přičemž častěji jsou postiženy ženy než muži. Uvádějí bolest a ztuhlost, která se zhoršuje po období klidu. Zpočátku tato bolest ustoupí po krátké době chůze. Tento problém je zpočátku pravděpodobně akutním procesem a pacienti často uvádějí, že zahájili protahovací cvičení nebo ledovou terapii. Jiní pacienti problém ignorují a předpokládají, že se vyřeší sám.

Jak se problém vyvíjí, může se intenzita bolesti při chůzi zmírnit, ale obvykle se nevyřeší. Pacienti často uvádějí jako příčinu přibývání na váze postižení spojené s touto bolestí, protože nemohou cvičit. Jejich nečinnost by naznačovala, že problém je způsoben degenerativními změnami uvnitř šlachy spolu s drážděním nad kostěným výběžkem. (Viz „Průvodce anatomií zadní části paty“ na straně 44.)

Postupem času se klinický obraz často mění a pacient pociťuje bolest mnohem častěji. To pravděpodobně odráží chronické změny uvnitř šlachově-kostního rozhraní. Pacient přesně určí oblast bolesti, která se nachází přímo nad inzertem Achillovy šlachy na zadní straně paty. Při vzniku lokalizovaného otoku se pak dráždivým faktorem stává nošení obuvi. Nepříjemné pocity způsobuje také tuhá pata, která vyvíjí přímý tlak na zadní část paty.

Druhou skupinou pacientů je populace sportovců, která se prezentuje klinickým obrazem syndromu z přetížení. Clain a Baxter v přehledu běžců, kteří se prezentují zraněním, uvádějí, že nejčastější formou tendonitidy je Achillova tendonitida s výskytem 6,5 až 18 %.12 Sportovci obvykle popisují bolest a ztuhlost v zadní části paty, když poprvé vstanou a začnou se pohybovat. Jakmile se pohyb zvýší, intenzita bolesti se obvykle sníží nebo zcela ustoupí.

Častým obrazem je sportovec, který bude ignorovat drobné namožení achilovky a bude pokračovat v běžeckém režimu. Baxter uvádí, že 54 % běžců bude pokračovat v aktivitě navzdory bolesti, zatímco pouze 16 % běžců od aktivity zcela upustí.13 Zafar a jeho kolegové nedávno uvedli 52% celoživotní riziko vzniku Achillovy tendinopatie u bývalých elitních mužských dálkových běžců.14 Naznačili, že až 29 % pacientů s Achillovou tendinopatií může vyžadovat operaci. To má často za následek chronickou bolest a nepohodlí spolu s nemožností obnovit plnou funkci.

Za vznikem Achillovy tendinopatie často stojí tréninkové chyby. Patří mezi ně nadměrná kilometráž a intenzita tréninku, běhání do kopce, běhání po tvrdém nebo nerovném povrchu, neúčinný strečink před a po běhu a nošení špatně navržené nebo opotřebované běžecké obuvi.15,16 Příčinou Achillovy tendinopatie mohou být biomechanické faktory, jako jsou napnuté hamstringy, napjatý komplex gastroc-soleus, diskrepance délky končetin a nadměrná pronace chodidel.

Výzkumníci provedli biomechanické srovnání běžců bez zranění a běžců s Achillovou tendinopatií. Rozsah pohybu kolene (od došlapu paty do středu chodidla) byl u zraněných běžců výrazně nižší než u běžců bez zranění. Stejně tak předozadní aktivace tibialis anterior byla nižší u zraněných běžců než u běžců bez zranění. Aktivita rectus femoris a gluteus medius po dopadu na patu byla u zraněné skupiny také nižší. Nárazové síly se však mezi oběma skupinami nelišily.16

Pertinent Pointers On The Diagnostic Workup

Diferenciální diagnóza inserční Achillovy tendinopatie může zahrnovat dnu, pseudodnu, difuzní idiopatickou hyperostózu skeletu, seronegativní spondyloartropatie, zánětlivé onemocnění střev a bolest způsobenou špatně padnoucí obuví, průmyslovou pracovní obuví, bruslemi nebo lyžařskými botami.

Diagnóza inserční Achillovy tendinopatie je klinická a vychází z lokalizace bolesti a anamnézy pacienta. Vyšetření odhalí citlivost a otok v místě inzerce Achillovy šlachy do zadní části patní kosti. Častým znakem je lokalizovaný erytém s hypertrofickými změnami distální části Achillovy šlachy. V oblasti retrokalcaneální burzy může být erytém a teplo, pokud je tato struktura zanícená.

Zvětšení zadní patní kosti je poměrně časté u sedavé populace, ale není tak časté u sportovců s bolestí zadní paty. Může se vyskytovat erytém a zanícená adventivní burza překrývající zadní horní kostní výběžek patní kosti, který je často největší na laterální straně. Dorziflexe kotníku je často omezena kvůli napjatému komplexu gastroc-soleus a tento manévr může rovněž reprodukovat bolest.

Rentgenové snímky jsou obvykle jedinou diagnostickou zobrazovací metodou, která je nutná při hodnocení zadní bolesti paty. Boční rentgenový snímek prokáže kalcifikace v oblasti inzerce Achillovy šlachy a prominující horní kalkaneální prominenci.

Magnetickou rezonancí (MRI) lze vyhodnotit pacienty, kteří nereagují adekvátně na neoperační léčbu. Nicholson a jeho kolegové prokázali, že MRI může být užitečným nástrojem při určování, zda pacienti budou reagovat na neoperační léčbu.17 Zjistili, že pacienti pravděpodobně nebudou reagovat na neoperační léčbu, pokud mají citlivost inzerce Achillovy šlachy bez zjevných známek zánětu a na MRI vykazují splývající oblasti intrasubstančních změn signálu. Naznačují, že včasná identifikace těchto pacientů a operace může vést k dřívějšímu návratu k funkci.

Pokud se zdá, že v anamnéze pacienta nebo v jeho prezentaci je něco neobvyklého, může být aspirace retrokalcaneální burzy užitečná při určování, zda je za příznaky pacienta zodpovědné základní zánětlivé onemocnění.18

Klíč ke konzervativní léčbě u sedavých pacientů a sportovců

U skupiny sedavých pacientů spočívá neoperační léčba v klidu, ledu a fyzioterapii. Co se týče obuvi, management zahrnuje zvedání pat; patní košíčky; a změnu obuvi na měkký podpatek, boty s otevřeným podpatkem nebo sandály. Další léčba zahrnuje lokální protizánětlivé léky, laserovou terapii a noční dlahy. Terapie extrakorporální rázovou vlnou prokázala slibné výsledky v léčbě inserční Achillovy tendinopatie.19,20

U této skupiny se sedavým zaměstnáním hraje v léčbě onemocnění důležitou roli snížení hmotnosti a velmi užitečné mohou být konzultace s osobním trenérem a dietologem. Mnoho pacientů s tímto onemocněním uvádí spolu s přibýváním na váze i neschopnost chodit, aniž by věděli, že existuje mnoho dalších možností cvičení, které jim pomohou dosáhnout jejich cíle.

Neoperační léčba u skupiny sportovců spočívá v odpočinku, ledu, masáži zkříženým třením, Grastonově technice, rehabilitačních cvičeních a řešení biomechanických faktorů, které ke stavu přispěly. Změněná kinematika kolene a snížená svalová aktivita jsou spojeny s Achillovou tendinopatií u běžců. Při léčbě běžců s Achillovou tendinopatií by byla prospěšná rehabilitační cvičení a vhodné používání ortopedických vložek ke kontrole abnormálních biomechanických vlivů, které ovlivňují kinematiku a svalovou aktivitu.21

Úprava obuvi nebo vhodný výběr obuvi je nesmírně důležitý a lze to provést po konzultaci s místní prodejnou běžecké obuvi se zkušeným personálem. Nezbytná může být i změna tréninkového režimu, čehož mohou pacienti dosáhnout spoluprací s běžeckým trenérem a fyzioterapeutem.

U ostatních sportů často odstraní bolest, která je způsobena vnějším tlakem, úprava hokejových bruslí, krasobruslí a lyžařské obuvi.

Posouzení přínosu různých chirurgických přístupů

Pokud neoperační léčba nepřinesla úlevu od bolesti a neumožnila pacientovi pokračovat v běžných aktivitách, je třeba zvážit operaci. Vědci popsali řadu chirurgických přístupů k tomuto postupu. Patří mezi ně mediální řez, mediální-J řez, kombinovaný mediální a laterální řez, sestupný řez a zadní řez ve střední čáře.1,17,22-25

Zvažte mediální řez, pokud je nutné odebrat sousední šlachu k augmentaci. S příchodem produktů z regenerativní tkáňové matrix se tomu však lze často vyhnout. Mediální-J řez zajistí expozici Achillovy šlachy, retrokalcaneální burzy, zadního kalkaneu a přilehlých šlach, pokud je nutná augmentace.

Laterální řez přichází v úvahu, pokud je hlavní problémovou oblastí zadní horní kalkaneální výběžek a/nebo retrokalkaneální burza bez přítomnosti intratendinózních výrůstků nebo kalcifikací. Při tomto přístupu dbejte na identifikaci a ochranu surálního nervu.

A Closer Look At The Author’s Surgical Technique

Následující text je průvodcem autorovou operační technikou. Po anestezii pacienta přiložte škrtidlo na stehno a zajistěte, aby byl pacient v poloze na zádech na operačním stole. Vykrvácejte nohu, abyste zajistili dobrou vizualizaci. V závislosti na šířce postižení zadní části patní kosti chirurg použije buď řez step down, nebo řez v zadní střední čáře. Stupňovitý řez lze modifikovat tak, aby byla zajištěna větší expozice zadní patní kosti, což umožní úplnou resekci kostního výběžku a remodelaci mediálního a laterálního okraje.

Jakmile se odrazí nadložní měkké tkáně od Achillovy šlachy, použije se přístup s centrálním rozštěpením šlachy. Rozsah oddělené šlachy závisí na velikosti kostěné struktury, kterou odstraňujeme. Po odrazu nadložních měkkých tkání vyřízněte ze zdravé šlachy případné intratendinózní kalcifikace a degenerativní tendinózu. Poté opatrně vyřízněte retrokalcaneální burzu od okolních struktur. Pomocí pilky, rongeuru a rašple by se odstranila zadní ostruha a zadní horní kostní výběžek. Remodelujte kalkaneus a odstraňte všechny ostré nebo drsné hrany. Vypláchněte oblast, abyste odstranili veškerou volnou resekovanou kost.

Po zjištění, že je dokončen dostatečný debridement měkkých tkání a kosti, znovu přišijte oddělenou Achillovu šlachu pomocí šicích kotevních systémů. Nejprve by se měl použít vstřebatelný steh k opravě případných roztřepených okrajů šlachy. Poté šlachu znovu přiloží pomocí kotevního systému. Pokud jste provedli menší oblast odchlípení, můžete použít dva jednoduché kotevní šicí systémy. Pokud větší oblast obnažení vyžaduje agresivnější odpojení šlachy, lze použít techniku přemosťujících stehů.

Na obnaženou kost umístěte kostní vosk, abyste kontrolovali tvorbu pooperačního hematomu a jizvy. Poté opravte rozštěpenou šlachu pomocí běžícího pohřbeného vstřebatelného stehu. Podle potřeby proveďte další opravu mediálních a laterálních skluzů šlach na periost kalkanea. Proveďte podkožní uzávěr vstřebatelným stehem a kůži uzavřete sponami nebo nevstřebatelným stehem. Pokud stále existuje ekvinózní kontraktura, která přispívá ke stavu, může chirurg jako doplňkový postup provést gastroskluz.

Co byste měli vědět o pooperačním managementu

Po dokončení zákroku přiložte na dolní končetinu kompresivní obvaz/podložku, přičemž chodidlo musí sedět přibližně v 10 stupních plantarflexe. Po dvou týdnech odstraňte zadní desku a obvaz, zkontrolujte místo operace a odstraňte stehy nebo kožní svorky.

Poté pacientovi nasaďte chodící sádru a pokračujte v imobilizaci po dobu dalších dvou až čtyř týdnů. Na konci této fáze imobilizace zahajte cvičení v rozsahu pohybu. Po osmi týdnech přestaňte používat chodící sádru a nechte pacienta začít nosit podpůrnou obuv se zdvihem paty po dobu dalších osmi týdnů.

Fyzioterapie začíná v desátém týdnu a měla by zahrnovat cvičení na rozsah pohybu, posilování plantarflexe, nácvik chůze a podle potřeby redukci otoků. Pacient pokračuje v domácích rehabilitačních cvičeních poskytovaných fyzioterapeutem. Po zlepšení síly lze zahájit ortotickou terapii u těch pacientů, kteří vyžadují biomechanickou podporu.

U obézní, sedavé populace zvažte vhodný antikoagulační režim k prevenci hluboké žilní trombózy.

Komplikace mohou zahrnovat infekci, nekrózu kožního okraje, tvorbu hypertrofické jizvy, surální neuritidu nebo hyperestézii podél jizvy. Pokud chirurg neresekuje dostatečné množství kosti, může dojít k recidivě bolesti.

Závěr

Chirurgická léčba insertivní Achillovy tendinopatie může přinést vynikající výsledky u pacientů s rekurentní bolestí zadní části paty, kteří nereagovali na neoperační léčbu. Chirurg má k dispozici řadu přístupů i technik pro opětovné přiložení šlachy. Je třeba věnovat čas edukaci pacienta ohledně pooperačního průběhu rekonvalescence. Úplné zhojení a obnovení bezbolestné aktivity může trvat až 12 měsíců.

Dr. Haverstock je docentem klinické chirurgie a vedoucím oddělení podiatrické chirurgie na katedře chirurgie na univerzitě v Calgary.