Otevřený zápis na newyorské tržiště zákona o dostupné péči se opět rozběhne 1. listopadu. A v den desátého výročí přijetí zákona ACA není jeho přežití pravděpodobně ničím jiným než zázrakem.

Zákon ACA přečkal soudní spor o jeho ústavnost u Nejvyššího soudu v roce 2012; přežil agresivní kampaň republikánů v Kongresu za zrušení zákona po nástupu prezidenta Donalda Trumpa do úřadu; a dokonce odolal i tomu, že Kongres zrušil sankce za neexistenci pojištění (tzv. individuální mandát), které byly kdysi považovány za nezbytné pro fungování pojistného trhu.

V letošním roce Trumpova administrativa tvrdošíjně podporovala texaskou výzvu proti ACA, kterou projednává Nejvyšší soud, přestože zrušení zákona bez záložního plánu by uprostřed pandemie zanechalo asi 20 milionů Američanů bez pojištění. Potvrzení konzervativní soudkyně Nejvyššího soudu Amy Coney Barrettové tento týden zvýšilo hrozbu, kterou tento případ představuje pro ty, kteří se na ACA spoléhají. (Ústní argumenty v této věci zazní 10. listopadu.)

New York byl již před vstupem zákona v platnost štědřejší v poskytování zdravotního pojištění pro obyvatele s nízkými příjmy než většina států, přesto ACA pomohla snížit podíl nepojištěných Newyorčanů na polovinu. V roce 2018 bylo nepojištěno přibližně 5,4 % obyvatel státu, což je méně než 10,7 % v roce 2013, tedy v roce před vstupem zákona ACA v platnost. ACA také poskytla miliardy dolarů dodatečného federálního financování bezplatného a zlevněného zdravotního pojištění, které by bylo obtížné nahradit vzhledem k obrovskému rozpočtovému deficitu, s nímž se stát v současné době potýká.

Přesto přes veškerý pokrok, kterého bylo v rozšiřování a ochraně zdravotního pojištění v rámci ACA dosaženo, není bez omezení.

Gothamist/WNYC strávil uplynulý rok spoluprací se společností ClearHealthCosts, aby vytvořil snímky zdravotního systému, který může být drahý, nepředvídatelný a vyloženě podvodný, a to i po zavedení ACA. Náš crowdsourcový projekt PriceCheckNYC byl malým příspěvkem k většímu úsilí novinářů v posledních letech zdokumentovat netransparentnost nebo nejednotnost cen zdravotní péče, spletitost účtování zdravotní péče a způsob, jakým tyto problémy systému vyvolávají u pacientů neustálý strach, že návštěva lékaře vyčerpá jejich bankovní účet, i když mají pojištění.

Pandemie COVID-19 mezitím posloužila k objasnění hluboké nerovnosti, která ve zdravotnictví přetrvává, stejně jako problémů spojených s řešením krize veřejného zdraví v takto rozvráceném systému.

Vzhledem k tomu uvádíme několik věcí, které zákon ACA udělal – a neudělal – pro obyvatele New Yorku:

Zákon ACA rozšířil přístup ke zdravotnímu pojištění.

Jeden ze tří obyvatel státu New York je zapsán v programu Medicaid, což je bezplatný veřejný zdravotní plán, který si občas účtuje velmi nízkou spoluúčast, pokud vůbec nějakou. New York byl již před přijetím zákona ACA k programu Medicaid štědřejší než většina států, ale zákon ACA umožnil další rozšíření nároku na podporu a federální vláda převzala větší část nákladů. New York je také jedním ze dvou států, které využily možnosti v rámci ACA vytvořit základní zdravotní plán – zde známý jako Essential Plan – pro lidi s nižšími příjmy, kteří nemají nárok na Medicaid.

The Essential Plan, placený z federálních prostředků, poskytoval od února letošního roku pokrytí, které bylo buď zdarma, nebo za 20 dolarů měsíčně, téměř 800 000 Newyorčanům a v prvních měsících pandemie přibylo více než 16 000 členů.

Trh se zdravotním pojištěním online v rámci ACA také poskytuje dotace na pojistné lidem s vyššími příjmy a bez tohoto zákona by se pravděpodobně více lidí z důvodu nedostupnosti pojištění odmítlo pojistit. Díky zákonu ACA má většina těch, kteří během pandemie přišli o pojištění hrazené zaměstnavatelem, nárok na Medicaid nebo dotované zdravotní pojištění.

Přesto se díky zákonu ACA nestala zdravotní péče dostupnou pro každého.

I když zákon ACA rozšířil přístup ke zdravotnímu pojištění v New Yorku, pro některé je stále příliš drahé, zejména proto, že nejlevnější plány obvykle nabízejí nejhorší pokrytí. Někteří Newyorčané – obvykle ti, kteří vydělávají kolem 50 000 dolarů ročně – spadli z toho, co nadace Kaiser Family Foundation označuje jako „dotační útes“, což znamená, že vydělávají příliš mnoho na státní pomoc a příliš málo na to, aby si mohli pohodlně dovolit pojistné i u nejlevnějších plánů s nejvyššími odpočitatelnými položkami.

Někteří z těch, kteří hovořili s Gothamist/WNYC o svém zdravotním pojištění v uplynulém roce, byli zapsáni do plánu ACA, protože byli samostatně výdělečně činní. ACA jim zabránila v tom, aby se stali nepojištěnými, ale někteří z nich přesto uvedli, že jejich kolísavé příjmy jim ztěžují nákup a dostupnost pojištění.

Mnozí z těch, kteří jsou pojištěni, zjišťují, že když vyhledají lékařskou péči, jsou stále zodpovědní za neúměrně vysoké účty, aniž by dopředu věděli, co budou platit. Jeden Newyorčan, jehož příběh se nedostal do zpravodajství PriceCheckNYC, se loni řízl do ruky a šel na pohotovost do nemocnice Mount Sinai Morningside v domnění, že zranění je vážnější, než ve skutečnosti bylo. Řeznou ránu mu zalepili tekutým obvazem, který v CVS stojí méně než 5 dolarů. Pacient, člen společnosti Oscar Health, poté obdržel účet na 1 430,96 USD.

Gothamist/WNYC zjistil, že většina tohoto poplatku – 1 220,04 USD – byla základní sazba, kterou společnost Oscar vyjednala pro člena za návštěvu pohotovosti v Mount Sinai (poplatek za „služby lékaře“ byl samostatný). Takto vyjednané sazby jsou samozřejmě považovány za důvěrné informace, a proto jsou utajovány. Nedostatek transparentnosti je normální.

Zákon ACA vytvořil nové požadavky na krytí pro zdravotní pojišťovny, k nimž New York přidal větší ochranu.

Možná nejdůležitější a nejznámější ochranou spotřebitele zavedenou v rámci ACA byl požadavek, aby zdravotní plány poskytovaly krytí osobám s již existujícími stavy, jako je cukrovka nebo srdeční onemocnění, aniž by je nutily platit vyšší pojistné (vzhledem k možným dlouhodobým účinkům by COVID-19 mohl být brzy také považován za již existující stav).

Ale ACA zavedla také řadu dalších požadavků na krytí, které zlepšily přístup k péči a podpořily veřejné zdraví. Patří mezi ně například pokrytí takových věcí, jako je bezplatná antikoncepce (kterou Trumpova administrativa osekala) a screening rakoviny.

Gubernátor Andrew Cuomo a státní legislativa zavedli v posledních letech opatření na posílení a zpřísnění těchto povinností, aby je ochránili před případným zrušením ACA a dali najevo odpor vůči Trumpově administrativě. Takové pojistky však mají svá omezení. Protože se státní zákony nevztahují na všechny zdravotní plány, ACA se stále dostává k většímu počtu lidí.

Ale pojistné mandáty, včetně těch, které se týkají COVID-19, mohou mít skvrnité výsledky.

V současném systému, v němž je každý pokryt jiným zdravotním plánem a někteří lidé stále nejsou pojištěni, je těžké vytvořit univerzální standardy pro přístup ke zdravotní péči. Povinná úhrada bývá doprovázena výhradami, takže pacienti mají problém zjistit, zda je účet, který obdrželi, platný.

Uveďme jeden příklad z archivu PriceCheckNYC: Vyšetření na rakovinu prsu je podle zákona ACA zdarma, pokud nezahrnuje jiné vyšetření než mamograf. New York nyní vyžaduje, aby pojišťovny hradily i jiná vyšetření, ale některé zdravotní plány to nemusí, protože se řídí spíše federálními než státními zákony. Poskytovatelé zdravotní péče nemusí pacientům předem sdělovat, kolik může zákrok stát, a pokud se jich na to zeptáte, často to oprávněně nevědí.

Protože jsou pravidla pro účtování zdravotní péče tak složitá, může si je každá pojišťovna a každý poskytovatel zdravotní péče vykládat jinak nebo se jimi zcela ohánět, aniž by to mělo nějaké důsledky. Když dojde k nesouladu, mají tendenci se vzájemně obviňovat a pacienta nechávají na holičkách.

Skutečnost, že je tak obtížné sledovat a vymáhat plnění pojistných povinností, z nich učinila poměrně slabý nástroj pro snahu zlepšit přístup ke zdravotní péči v době krize, jako je pandemie COVID-19. Přesto jsou tyto mandáty hlavním nástrojem, na který se federální a státní zákonodárci museli spoléhat, protože většina finančních prostředků na zdravotní péči proudí přes pojišťovny.

Například Cuomo na počátku pandemie nařídil přístup k bezplatným návštěvám na dálku, aby umožnil více lidem získat péči, aniž by museli opustit své domovy. Bylo však na pojišťovnách a lékařích, jak jednotlivé návštěvy uhradí, aniž by zatížili pacienta. Někteří pacienti přesto nevyhnutelně museli zaplatit. Podobně nejednotné výsledky přinesl i zákon, který Kongres schválil, aby pacienti měli přístup k bezplatným testům na koronaviry.

Mnozí z těch, kteří hovořili s Gothamist/WNYC o svých účtech za zdravotní péči, uvedli, že je od vyhledání péče odrazuje zmatek a nejistota spojená se zdravotním systémem.

Zákon ACA vytvořil nové zdroje příjmů pro nemocnice sloužící pacientům s nízkými příjmy.

Podle zákona ACA je méně pravděpodobné, že pacienti s nízkými příjmy nebudou pojištěni, což znamená, že tzv. nemocnice „záchranné sítě“, které jim často slouží, dostávají od pojišťoven větší úhradu za poskytnutou péči. Obecně lze říci, že zákon ACA zlepšil finanční stabilitu zařízení „safety-net“ ve státech, které se rozhodly rozšířit přístup k Medicaid.

Nemocnice „safety-net“ jsou však stále znevýhodněny.

V New Yorku je stále více než 500 000 lidí, kteří nemají přístup ke zdravotnímu pojištění kvůli svému imigračnímu statusu, a mnozí z nich jsou při poskytování péče odkázáni na systém veřejných nemocnic a dalších zařízení „safety-net“. Mezitím pacienti, kteří jsou pojištěni prostřednictvím systému Medicaid, stále nepřinášejí nemocnicím tolik finančních prostředků jako soukromě pojištění pacienti, protože Medicaid platí za stejnou péči nižší sazby. Obecně platí, že čím více soukromě pojištěných pacientů nemocnice obsluhuje, tím je finančně stabilnější a má lepší zdroje.

To znamená, že i když je na základě zákona ACA pojištěno více lidí, přetrvává ve zdravotnickém systému hluboká strukturální nerovnost – něco, co se v plné síle projevilo během pandemie.

Boj o reformu zdravotnictví pokračuje.

Koneckonců ACA v posledních letech udělala mnoho pro zlepšení zdravotního pojištění a ochrany spotřebitelů v USA a konkrétně v New Yorku. Dokonce i mnozí republikáni váhají, zda se postavit za případ, který by ACA zcela zavrhl.

V systému zdravotnictví je však také mnoho hluboce zakořeněných problémů, které zůstaly nevyřešeny. Jak republikáni, tak demokraté si uvědomují potřebu radikální změny zdravotního systému, i když mají na mysli různé strategie.

Senátor USA Bernie Sanders a další progresivní demokraté prosazují model Medicare for All, který má mnoho variant (včetně státní verze známé jako New York Health Act), ale ve své nejčistší podobě by vytvořil jediný státní zdravotní plán pro všechny.

Mezitím se Trumpova administrativa a republikánští zákonodárci, kteří dávají přednost tržnímu řešení, snaží posunout úsilí o reformu zdravotnictví směrem k vytvoření plné transparentnosti cen ve zdravotnictví, čemuž se nemocnice a pojišťovny brání. Argumentují tím, že skutečný trh zdravotní péče by umožnil spotřebitelům nakupovat za nejlepší ceny a podpořil by konkurenci, čímž by se snížily náklady (i když to, co by se skutečně stalo, zůstává nejasné).

Demokratický kandidát na prezidenta Joe Biden pouze slíbil, že bude ACA chránit a rozšiřovat, částečně vytvořením možnosti veřejného pojištění, pro které by se mohl rozhodnout každý.

Další slyšení u Nejvyššího soudu v případu zpochybnění ACA se bude konat 10. listopadu.