Perkutánní cholecystostomie u akutní cholecystitidy
Chirurgická cholecystostomie (viz kapitoly 28 a 31Kapitola 28Kapitola 31) se již dlouho používá k zevní dekompresi akutně zaníceného žlučníku u pacientů s vysokým rizikem operace nebo celkové anestezie, jako jsou pacienti se sepsí, diabetem nebo závažným srdečním, plicním, jaterním nebo renálním selháním. Perkutánní cholecystostomie byla původně vyvinuta jako minimálně invazivní metoda dekomprese žlučníku u starších a velmi nemocných pacientů s akutní akalkulózní nebo kalkulózní cholecystitidou nebo s hydropsem žlučníku v důsledku maligního onemocnění (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al, 1984). Perkutánní cholecystostomie se také používá k léčbě komplikací cholecystitidy (např. perforace žlučníku, empyém nebo pericholecystické abscesy) nebo jako alternativa perkutánní transhepatální drenáže žlučových cest při obstrukční žloutence. Nověji se perkutánní cholecystostomie používá k zajištění přístupu do žlučníku pro elektivní léčbu žlučových kamenů pomocí technik rozpouštění kamenů, perkutánní cholecystolitotomie nebo jiných technik.
Perkutánní přístupová cesta do žlučníku se obvykle určuje pomocí ultrazvuku (USG) a vychází z individuální anatomické situace. Pokud US neposkytuje dostatečné informace, lze použít počítačovou tomografii (CT). Většina autorů upřednostňuje transhepatální přístup ke žlučníku, protože punkce přes připojenou část žlučníku by měla snížit riziko úniku žluči do peritoneální dutiny (obr. 32.1). Oblast přiložení nelze pomocí zobrazovacích technik spolehlivě předvídat a úspěšně se používá také přímá, transperitoneální cesta (Vogelzang & Nemcek, 1988). Akutně zanícený žlučník je obvykle distendovaný a bezprostředně přiléhá k přední břišní stěně a přímý přístup přes fundus žlučníku zabraňuje traumatu jater, které může být spojeno s pozdějším perkutánním odstraněním žlučových kamenů. Bylo navrženo použití odnímatelné perkutánní kotvy, aby se zabránilo oddálení stěny žlučníku od trokaru nebo od katétru během výměny přes vodicí drát (Cope et al, 1990).
Počáteční punkce žlučníku se provádí v lokální anestezii a k prevenci vazovagálních reakcí bylo doporučeno profylaktické podání atropinu (vanSonnenberg et al, 1984). Díky přenosnému US zařízení lze perkutánní cholecystostomii provést u lůžka pacienta (např. na jednotce intenzivní péče). Pokud však existují pochybnosti ohledně bezpečné přístupové cesty, může být vhodnější kombinovat US nebo CT s fluoroskopií (obr. 32.2). K dispozici je několik vhodných systémů jehla/katétr nebo jehla/vodič a optimální způsob zavedení katétru je otázkou osobních preferencí. Opakovaným punkcím pomocí zaváděcích jehel je třeba se vyhnout, protože únik obsahu žlučníku punkčním kanálem může vést k vnitřní dekompresi žlučníku do peritoneální dutiny a zabránit dalším pokusům o vstup do lumen žlučníku. Velikost katétru 6,5 až 7 Fr obvykle postačuje k zajištění účinné zevní drenáže žlučníku, ale k drenáži empyému žlučníku nebo pericholecystických abscesů může být zapotřebí 8 Fr nebo více (obr. 32.3; vanSonnenberg et al, 1991). Pokud se u akutní cholecystitidy provádí perkutánní cholecystostomie, měla by být manipulace s katétrem omezena na minimum, aby nedošlo k neúmyslné perforaci křehké zanícené stěny žlučníku nebo úniku obsahu žlučníku podél katétru. Aby se předešlo neúmyslnému vysunutí katétru na oddělení, je vhodnější použít samosvorný katétr. Po několika dnech lze provést diagnostickou cholangiografii přes cholecystostomický katétr k posouzení přítomnosti žlučových kamenů a průchodnosti cystického vývodu. Doporučuje se ponechat cholecystostomický katétr na místě po dobu 7 až 10 dnů, aby se mohl vyvinout žlučový trakt a zabránilo se úniku žluči do peritoneální dutiny.
Přestože přechodná bolest v pravém horním kvadrantu je poměrně častým vedlejším účinkem perkutánní cholecystostomie, závažné komplikace spojené s výkonem jsou vzácné. V přehledu 252 perkutánních cholecystostomií popsaných v anglicky psané literatuře byly zaznamenány 4 případy žlučové peritonitidy a 1 úmrtí (0,3 %); další komplikace související s výkonem zahrnovaly vazovagální reakci nebo hypotenzi, samovolnou hemobilitu a akutní cholecystitidu sekundárně způsobenou impaktovaným kamenem v cystickém kanálu (Teplick, 1989). V sérii 127 pacientů, kteří podstoupili punkci žlučníku a cholecystostomii, byla hlášená míra výskytu menších a větších komplikací 3,9 %, resp. 8,7 %. Třicetidenní mortalita v této sérii byla 3,1 %, ale všechna úmrtí byla způsobena základními onemocněními (vanSonnenberg et al, 1992).
Vzhledem k vážně zhoršenému zdravotnímu stavu většiny pacientů podstupujících tento výkon je perkutánní cholecystostomie relativně bezpečná. Účinnost perkutánní cholecystostomie je obtížné určit, protože diagnóza akutní cholecystitidy je u pacientů s mnoha souběžnými zdravotními a chirurgickými problémy často nespolehlivá (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Pokud se indikace k perkutánní cholecystostomii omezí na pacienty s klinickým nebo zobrazovacím nálezem akutní cholecystitidy, lze očekávat 90% míru odpovědi (van Overhagen et al, 1996). Pokud jsou zahrnuti pacienti s nevysvětlitelnou břišní sepsí, je míra odpovědi nižší (Boland et al, 1994; Lee et al, 1991; McGahan & Lindfors, 1989). U pacientů s akutní akalkulózní cholecystitidou může být intervalová cholecystektomie zbytečná a definitivní terapií může být perkutánní cholecystostomie (Vauthey et al, 1992). Randomizovaná, kontrolovaná studie prokázala, že perkutánní cholecystostomie a drenáž je významně účinnější než prostá aspirace žlučníku (Ito et al, 2004). Výsledky retrospektivních klinických studií o perkutánní cholecystostomii jsou shrnuty v tabulce 32.1. Současné zkušenosti ukazují, že perkutánní cholecystostomie je účinným dočasným opatřením u starších nebo kriticky nemocných pacientů s akutní cholecystitidou a bezpečnou alternativou urgentní operace (Chok et al, 2010). Nedávno to uznala i konsenzuální chirurgická konference (Miura et al, 2007). V odůvodněných klinických situacích lze intervalovou cholecystektomii provést elektivně.
.