Abstrakt
Původní informace. Pánevní zánětlivé onemocnění (PID) zřídka vede k difuznímu ascitu. Těžké adhezivní onemocnění sekundární k PID může vést k tvorbě inkluzních cyst a dokonce k pánevní peritoneální nodularitě v důsledku pozánětlivého jizvení a způsobit zvýšení sérových hladin CA-125. Konstelace těchto nálezů může imitovat ovariální neoplazii. Případ. Uvádíme případ 22leté ženy, která se prezentovala mnohočetnými pánevními cystami a difuzním ascitem v důsledku infekce Chlamydia trachomatis. Prvotní gynekologické vyšetření neodhalilo zjevné známky PID, nicméně pozitivní test na Chlamydia trachomatis, patologický nález a vyloučení jiné etiologie usnadnily stanovení diagnózy. Závěr. V diferenciální diagnostice mladé sexuálně aktivní ženy s bolestmi břicha, ascitem a pánevními cystickými útvary je třeba zvážit Chlamydia trachomatis a další infekční agens. Důkladné vyšetření u takové populace může snížit počet invazivnějších zákroků i zbytečných opakovaných chirurgických výkonů.
1. Úvod
Infekce způsobené chlamydiemi trachomatis se mohou vyskytovat ve více orgánech včetně plic, lymfatických uzlin, peritoneální dutiny a močopohlavního systému. Celkový nárůst sexuální aktivity s více partnery u mladších žen vedl k nárůstu sexuálně přenosných infekcí i jejich akutních a chronických následků. V důsledku toho se může stát častějším projevem infekce Chlamydia trachomatis také nitrobřišní zánětlivé onemocnění vedoucí k ascitické peritonitidě. Těžká PID způsobená Chlamydia trachomatis může mít za následek výrazný ascites, pánevní masy a uzliny v cul-de-sacu při vyšetření, stejně jako zvýšený nádorový marker Ca-125 a zobrazovací nálezy, které napodobují ovariální malignitu.
2. V případě, že se jedná o závažnou PID způsobenou Chlamydia trachomatis, může se jednat o závažnou PID způsobenou Chlamydia trachomatis. Případ
Dvaadvacetiletá pacientka G2 P-0-0-2-0 hispánského původu byla přeložena z jiné nemocnice k vyšetření a léčbě zhoršujících se bolestí břicha a nálezu oboustranných cystických adnexálních lézí se septy a velkým ascitem. Její porodnická a gynekologická anamnéza byla významná dvěma dilatačními a kyretážními zákroky pro elektivní potrat. Její chirurgická anamnéza jinak nebyla významná. V současné době užívala perorální antikoncepční pilulky a byla nadále sexuálně aktivní. Popřela jakoukoli anamnézu pohlavně přenosných chorob a neměla nedávno provedený stěr z rodidel. Její anamnéza byla pozoruhodná pro bipolární poruchu a depresi. Její sociální anamnéza byla pozoruhodná tím, že byla adoptovaná a svou biologickou rodinu neznala. Byla také kuřačkou.
Předtím se dostavila na pohotovostní oddělení (PO) v externí nemocnici k vyšetření bolesti v pravém dolním kvadrantu bez hlášení horečky, zimnice nebo abnormálního vaginálního výtoku. Neměla žádné výrazné gastrointestinální ani močové příznaky. Její těhotenský test v moči byl negativní. Po vyšetření včetně ultrazvuku pánve byla tato bolest považována za důsledek prasklé ovariální cysty a byla zvládnuta analgetickými léky. O 2 týdny později se však vrátila na venkovní oddělení ORL s přetrvávajícími bolestmi a při opakovaném ultrazvukovém vyšetření pánve byly zjištěny větší oboustranné septované ovariální cysty o největším rozměru až 5 cm s nálezem volné tekutiny v pánvi. Byla převezena do naší nemocnice k dalšímu vyšetření a léčbě.
Při prezentaci uvedla, že se bolest přesunula z pravého dolního kvadrantu do levého dolního kvadrantu a zhoršovala se při cvičení. Uváděla také časné nasycení a za poslední 2 měsíce zaznamenala nechtěný přírůstek hmotnosti o 15 kg.
Vyšetření ukázalo, že je afebrilní a hemodynamicky stabilní. Její břicho bylo měkké, ale nafouklé a tympanické v horních kvadrantech s mírnou citlivostí v epigastriu při hluboké palpaci. Nebyl patrný žádný odskok ani strážce a Murphyho příznak byl negativní. Při tomto vyšetření byla vyvolána tekutinová vlna. Při vyšetření pánve byl zjištěn minimální žlutobílý poševní výtok, oboustranná citlivost adnex vlevo více než vpravo s plností pánve. Rektální vyšetření bylo bez pozoruhodností.
Výsledky krevních testů odhalily mírnou anémii s hemoglobinem 10,8 g/dl. Počet bílých krvinek a krevních destiček byl v normě a činil 6 800/mikrolitr, respektive 358 000/mikrolitr. Komplexní metabolický profil byl v mezích normy a nebyly zjištěny žádné známky jaterní dysfunkce. Analýza sérového CA 125 a inhibinu prokázala zvýšené hladiny 97,1 U/ml, resp. 35 pg/ml. Sérové koncentrace ostatních nádorových markerů byly v normálních mezích.
V době vaginálního vyšetření bylo na ED provedeno vyšetření DNA sondou na chlamydie trachomatis a N. gonorrhoeae. Test na C. trachomatis byl pozitivní a při návštěvě ED byla okamžitě zahájena léčba 2 g jednorázové dávky intravenózního azitromycinu. Její partner byl rovněž léčen. Vzhledem k tomu, že test na C. trachomatis byl pozitivní, byly se souhlasem pacientky provedeny další sérologické testy k vyloučení sexuálně přenosných infekcí (STI), jako je HIV a VDRL. Všechna následná vyšetření na STI však byla negativní.
Vzhledem k ultrazvukovým nálezům byla nařízena počítačová tomografie (CT) břicha a pánve, která odhalila okrajové enhancující komplexní cystické léze v pravých a levých adnexech o velikosti 3,5 cm, resp. 1,4 cm, s četnými dalšími uzlíky v obou adnexech (obr. 4). Na CT vyšetření byla rovněž zhodnocena zvětšující se denzita měkkých tkání v mezenteriu, peritoneální enhancement v pánvi, velké množství ascitu a neurčitá jaterní léze o velikosti 1 cm (obrázek 3). Diferenciální diagnózy byly v tomto okamžiku široké, včetně infekčních, zánětlivých nebo možných maligních onemocnění. Zobrazení hrudníku nebylo přínosné. Vzhledem k nálezům na CT vyšetření mezenterického onemocnění a léze jater, které by se velmi dobře mohly vyskytovat u metastazujícího karcinomu vaječníků, jsme se rozhodli dále pátrat po možnosti malignity.
Vyšetření bylo zahájeno paracentézou, která byla v tomto bodě diagnostická a terapeutická. Peritoneální tekutina se jevila slámově zbarvená, cytologické vyšetření bylo negativní na přítomnost maligních buněk a přímým mikroskopickým vyšetřením tekutiny, barvením podle Grama ani kultivací nebyly zjištěny žádné houbové organismy ani bakterie.
Vzhledem k omezené znalosti rodinné anamnézy i možnosti germinálního nádoru vaječníků v této věkové skupině byla pacientka následně poučena o možnosti diagnostické laparoskopie pro další vyšetření nálezu. Souhlasila s explorativní laparoskopií, případnou jednostrannou či oboustrannou cystektomií, jaterní biopsií a dalšími nezbytnými výkony. Intraoperační nálezy odpovídaly Fitz-Hugh-Curtisovu syndromu, lokalizovanému ascitu a celkově těžkému PID (obrázky 1 a 2). Nakonec podstoupila klínovou resekci jater 3. segmentu pro 1cm uzel, výplach pánve, omentální a peritoneální biopsii a rozsáhlou lýzu abdominopelvických adhezí. Jaterní léze byla velmi nečekaným nálezem i při infekci Chlamydia trachomatis a ošetřující lékaři chtěli vyloučit jinou etiologii, například primární jaterní lézi versus metastatické ložisko z jiného místa.
Patologické vyšetření prokázalo fibrózní tkáň na četných biopsiích peritoneálních a pánevních uzlin a biopsie omenta prokázala atypickou lymfoidní proliferaci. Jaterní biopsie prokázala nespecifickou reaktivní hepatitidu.
V důsledku nálezu atypické lymfoidní proliferace na patologii byla provedena také průtoková cytometrie peritoneální tekutiny a testy přestavby genů B a T buněk. Všechny tyto výsledky se vrátily bez významných abnormalit, a proto se předpokládalo, že atypická lymfoidní proliferace je důsledkem těžké PID. Silnou podporou této diagnózy byl také titr protilátek proti Chlamydia trachomatis IgG v ascitické tekutině 1 : 1024.
U této pacientky byl tedy diagnostikován komplikovaný PID. Jelikož byla předtím léčena intravenózně azitromycinem, byla poté léčena metronidazolem 500 mg dvakrát denně a doxycyklinem 100 mg dvakrát denně po podání jedné dávky ceftriaxonu 250 mg intramuskulárně. Pooperační průběh byl nekomplikovaný a 3. pooperační den byla propuštěna domů.
Do 25. pooperačního dne si opět stěžovala na nadýmání břicha a byla u ní zjištěna opětovná akumulace ascitu. Byla provedena opakovaná terapeutická paracentéza. Opět bylo zjištěno, že má převážně lokalizovaný ascites, a proto bylo pro úlevu od symptomů vypuštěno 600 cm3 serosanguinózní peritoneální tekutiny. Pokračovala v antibiotické terapii a po propuštění dostávala celkem 28 dní antibiotika. Při kontrolní prohlídce osm měsíců po první prezentaci byla zcela asymptomatická. Její kontrolní ultrazvuk pánve ukázal normálně vypadající vaječníky oboustranně a minimální množství pánevní volné tekutiny.
3. Diskuse
Diagnostika infekce C. trachomatis je běžně založena na detekci IgM a IgG protilátek proti C. trachomatis v tělesných tekutinách, jako jsou sekrety, slzy, sérum a cervikální hlen, pomocí imunofluorescenčních metod. Titry protilátek v ascitu tohoto pacienta podpořily předpokládanou diagnózu peritonitidy C. trachomatis s tvorbou ascitu. Existuje jen velmi málo zpráv o stanovení titrů protilátek v ascitu . První hlášené případy ascitu spojeného s chlamydiemi pocházejí z roku 1978 . Na základě literatury se předpokládá, že vysoké titry protilátek v ascitické tekutině svědčí pro peritonitidu způsobenou C. trachomatis . Kromě toho mezi další nálezy svědčící pro ascites způsobený C. trachomatis patří nepřítomnost chronického onemocnění jater, přičemž analýza ascitické tekutiny ukazuje převahu lymfocytů, a nález exsudativního procesu, o čemž svědčí vysoký obsah bílkovin . Vyšetření ascitu našeho pacienta rovněž ukázalo podobné výsledky.
Obecným postupem při léčbě ascitu spojeného s C. trachomatis je podávání azitromycinu nebo doxycyklinu. Přehled dříve uváděných literárních údajů ukazuje, že příznaky pacienta včetně tvorby ascitu se po léčbě antibiotiky obecně zmírňují .
Bylo také navrženo, že C. trachomatis může být ascites samolimitujícím stavem a jeho řešení nemusí být nutně závislé na podávání antibiotik .
Jelikož incidence genitourinárních infekcí vyvolaných C. trachomatis stoupá, mohou se lékaři setkávat s větším počtem případů peritonitidy, ascitu a tvorby adhezí způsobených Chlamydia trachomatis. Proto by C. trachomatis a další infekční etiologie měly být v diferenciální diagnóze sexuálně aktivní premenopauzální pacientky s bolestmi břicha, ascitem a pánevními cystickými útvary a u těchto pacientek by se mělo včas přistoupit k odpovídajícímu vyšetření. Hlavním problémem v případech, jako je tento, je vyvážit úvahu o tom, že pacientka má více než jednu etiologii svého klinického obrazu, s rizikem nadměrného vyšetřování. Vedoucí tým měl v tomto případě za cíl nepřehlédnout potenciální diagnózu rakoviny vzhledem k zobrazovacím nálezům navzdory pozitivní sondě nukleové kyseliny Chlamydia trachomatis.
Tento případ je důležitý, protože se jedná o vzácnou prezentaci infekce Chlamydia trachomatis a zdůrazňuje význam standardního vyšetření na sexuálně přenosné infekce v kombinaci s mikrobiologickou analýzou ascitické tekutiny pro hodnocení mladých žen s ascitem a pánevními masami předtím, než se přistoupí k invazivnějším chirurgickým postupům.
Další body
(1) Infekce vyvolané C. trachomatis se mohou vyskytovat ve více orgánech včetně plic, lymfatických uzlin, peritoneální dutiny a močopohlavního systému. (2) Těžké adhezivní onemocnění může vést k tvorbě inkluzních cyst v pánvi, které mohou imitovat ovariální neoplazii. (3) Pacientky s PID komplikovaným tvorbou tuboovariálního abscesu, ascitem nebo nodularitou v důsledku pozánětlivého jizvení mohou imitovat ovariální neoplazii. (4) C. trachomatis a další infekční etiologie by měly být v diferenciální diagnostice u mladé sexuálně aktivní pacientky s bolestmi břicha, ascitem a pánevními cystickými hmotami.
Konkurenční zájmy
Autoři deklarují, že nemají žádné konkurenční zájmy ani předchozí publikace a splňují všechny podmínky požadované pro autorství.