Úvod

Stárnutí populace a pokroky v léčbě ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody a hypertenze vedly v posledních dvou desetiletích k epidemii srdečního selhání (SS).1 Stárne stále více pacientů se SS, ale údaje pro pacienty ve věku 80 let a více jsou omezené.2,3 Předchozí šetření definují starší pacienty s HF jako pacienty ve věku 65 let a více,4,5 zatímco ve skutečnosti je průměrný věk v době diagnózy vyšší než 75 let a v populaci Medicare se blíží 80 letům.2,6 Navíc randomizované, kontrolované studie zřídkakdy zahrnují velmi staré pacienty.6,7 Tyto faktory vedly k omezenému porozumění prognóze a léčbě nejstarších pacientů s HF.

Klinická perspektiva na str. 307

Studie zaměřené na velmi staré pacienty s HF jsou omezeny na evropské kohorty. Například studie Euro Heart Failure Survey ukázala významné klinické rozdíly mezi osmdesátníky s HF ve srovnání s mladšími pacienty. Kromě toho se u starší věkové skupiny lišila mortalita a míra rehospitalizace.8 Podobné studie v populaci USA chybí a vzhledem k odlišné struktuře našeho systému zdravotní péče a složení naší populace je pravděpodobné, že se výsledky od evropských kohort liší.

Podíl velmi starých pacientů s HF se bude se stárnutím populace zvyšovat, což zdůrazňuje potřebu šetření zaměřených na nejstarší pacienty. Cílem této studie bylo popsat charakteristiky velmi starých pacientů, definovaných jako pacienti ve věku 80 let a starší, u nichž došlo k první hospitalizaci v důsledku HF. Hodnotili jsme také rozdíly ve výsledcích v rámci velmi staré populace a časové trendy po první hospitalizaci pro HF.

Metody

Použili jsme údaje z Národní databáze péče o pacienty správy veteránů (VA). Do studie byli zahrnuti pacienti, kteří byli starší 80 let a měli alespoň 1 hospitalizaci s primární propouštěcí diagnózou VF v letech 1999-2008 (Mezinárodní klasifikace nemocí 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). Zahrnuty byly hospitalizace v zařízeních mimo VA, které však byly hrazeny VA. U osob s více než jednou hospitalizací v tomto časovém období bylo jako indexové datum použito datum první hospitalizace. Pacienti byli rozděleni do věkových skupin (80 až 84 let, 85 až 89 let a 90 let a více), aby bylo možné srovnání v rámci velmi staré kohorty.

Předchozí komorbidity byly zahrnuty, pokud se objevily jako primární nebo sekundární kódy ICD9 během hospitalizace nebo alespoň ve 2 ambulantních setkáních během roku před indexovým přijetím. Komorbidní stavy byly identifikovány pomocí diagnostických kódů ICD-9-CM Charlesonova indexu komorbidity9. Dalšími hodnocenými komorbiditami, které však nebyly zahrnuty do indexu, byly fibrilace nebo flutter síní (MKN 427.3), hypertenze (MKN9 401 až 405), ischemická choroba srdeční (MKN9 410 až 414) a deprese (MKN9 300.4, 301.12, 309, 311).

Počet incidencí VF jsme vypočítali vydělením počtu unikátních hospitalizací pro VF celkovým počtem pacientů, kterým byla poskytnuta péče ve VA pro každou věkovou skupinu a rok. Výsledky, které nás zajímaly, byly úmrtí během indexového přijetí, úmrtnost ze všech příčin do 30 dnů, 90 dnů a 1 roku od indexového přijetí, readmise ze všech příčin a HF do 30 dnů od indexového přijetí a místo propuštění z indexového přijetí. Zkoumali jsme změny těchto výsledků v závislosti na věkové skupině a roce indexové hospitalizace. Kromě toho jsme analyzovali výsledky černošských veteránů ve srovnání s celou kohortou, abychom posoudili rozdíly podle rasy/etnické příslušnosti. Opětovné přijetí bylo počítáno od data propuštění z indexové hospitalizace a údaje o jednoleté úmrtnosti za rok 2008 jsme vyloučili z důvodu neúplného sledování. Možnými místy propuštění byly domovy důchodců, jiné nemocnice, penziony, hospic nebo domov. K určení přežití byl použit soubor úmrtí ze Subsystému vyhledávání záznamů o identifikaci příjemců VA a Index úmrtí sociálního zabezpečení.

Stanovili jsme upravené poměry šancí pro úmrtnost a opětovné přijetí pro různé věkové skupiny pomocí zobecněných odhadních rovnic, které kontrolovaly demografické údaje, předchozí diagnózu, komorbidity přítomné v době přijetí podle Charlesonova indexu a seskupení pacientů v rámci zařízení.

Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru SAS 9.2. Na základě těchto údajů byla provedena analýza úmrtnosti a opětovného přijetí. K porovnání základních charakteristik a výsledků mezi věkovými skupinami jsme použili ANOVA (spojité proměnné) a χ2 testy (kategorické proměnné). K hodnocení změn výsledků v závislosti na roce indexové hospitalizace byl použit test na trend. Vzhledem k tomu, že jsme provedli 13 jednorozměrných srovnání, byla pro jednorozměrnou analýzu považována za statisticky významnou přísnější hodnota dvoustranné pravděpodobnosti <0,004.

Výsledky

V letech 1999-2008 bylo v systému VA alespoň jednou hospitalizováno pro KV 21 397 veteránů ve věku 80 let a starších. Pacienti ve věku 80 až 84 let tvořili 62,9 % velmi staré kohorty, zatímco pacienti starší 90 let tvořili 8,1 % kohorty. Míra přijetí dosáhla vrcholu v letech 2005 a 2006 u osob ve věku 80 až 89 let, zatímco u osob ve věku 90 let a starších se zdá, že se míra přijetí zvyšuje (obrázek 1). Nejstarší věková skupina měla nižší zátěž komorbidními stavy ve srovnání s nejmladší skupinou (Charlesonův index komorbidity, 1,53 versus 1,83; P<0,001). Pozorovali jsme postupný pokles prevalence ischemické choroby srdeční, diabetu a chronického plicního onemocnění s rostoucí věkovou skupinou. Naopak onemocnění ledvin a fibrilace/flutter síní byly častější u osob starších 90 let (tabulka 1).

Úmrtnost během indexového přijetí, po 30 dnech a po 1 roce byla nejvyšší u veteránů ve věku 90 let a více (tabulka 2). V této nejstarší věkové skupině zemřelo během indexového přijetí 8,5 %, do 30 dnů 14,0 % a do 1 roku 45,9 %. Jednoroční úmrtnost černošských veteránů (n=2612) byla o něco lepší než jednoroční úmrtnost celé kohorty: 35,0 % ve srovnání s 37,1 %.

Třicetidenní úmrtnost se v průběhu času u celé kohorty významně snížila, a to ze 14,4 % v roce 1999 na 7,3 % v roce 2008 (P<0,001). Největší pokles byl zaznamenán u veteránů ve věku 90 let a starších, a to z 21 % v roce 1999 na 10 % v roce 2008 (obrázek 2). Třicetidenní úmrtnost se snížila o 6,7 % u pacientů ve věku 80 až 84 let a o 7,2 % u pacientů ve věku 85 až 89 let. Celková jednoletá úmrtnost se během sledovaného období významně snížila, a to ze 48,8 % v roce 1999 na 27,2 % v roce 2007 (P<0,001). Míra úmrtnosti se snížila o 26 % u pacientů ve věku 90 let a starších, o 23,2 % u pacientů ve věku 80 až 84 let a o 19,2 % u pacientů ve věku 85 až 89 let (obrázek 3).

Časté byly readmise ze všech příčin a HF do 30 a 90 dnů, které se pohybovaly od 16 % do 25 % pro různé věkové skupiny (tabulka 2). Počet readmisí HF do 30 dnů během sledovaného období mírně, ale nevýznamně poklesl a byl velmi variabilní (obr. 4). V roce 2008 bylo 16,7 % všech pacientů znovu přijato do 30 dnů z jakékoli příčiny. Počet readmisí do 30 dnů ze všech příčin byl ve všech věkových skupinách podobný a v různých časových obdobích se významně nelišil (obr. 5).

Po úpravě na demografické údaje pacientů, předchozí diagnózy a komorbidity během přijetí byla jednoletá úmrtnost vyšší u osob ve věku 90 let a starších (poměr šancí , 1,85; 95% interval spolehlivosti , 1,64 až 2,09) a osob ve věku 85 až 89 let (OR, 1,35; 95% CI, 1,26 až 1,46) ve srovnání s osobami ve věku 80 až 84 let. U upravených 30denních readmisí ze všech příčin podle věkových skupin nebyl zjištěn žádný významný věkový rozdíl (OR, 0,91; 95% CI, 0,76 až 1,09 pro veterány ve věku 90 let a starší; OR, 1,04; 95% CI, 0,95 až 1,14 pro 85- až 89leté ve srovnání s 80- až 85letými). Nezjistili jsme také žádný rozdíl v pravděpodobnosti opětovného přijetí s primární diagnózou VF podle věkové skupiny (OR, 1,06; 95% CI, 0,82 až 1.36 pro veterány ve věku 90 let a starší; OR, 1,09; 95% CI, 0,96 až 1,25 pro veterány ve věku 85 až 89 let ve srovnání s veterány ve věku 80 až 85 let).

Po celou dobu studie bylo 80 až 90 % pacientů propuštěno do komunity, nikoli do pečovatelského domu nebo do domácí primární péče. Podíl propuštění do komunity zůstal stabilní a pohyboval se v průběhu sledovaného období v rozmezí 85,9 % až 89,3 % (P=0,72). U nejstarších pacientů ve věku 90 let a více byla pravděpodobnost propuštění do komunity nižší ve srovnání s pacienty ve věku 80 až 84 let (84,0 % oproti 88,9 %, P<0,001) po celé sledované období.

Diskuze

Toto šetření je první, které popisuje dlouhodobé výsledky u velké kohorty velmi starých pacientů se srdečním selháním ve Spojených státech. Zjistili jsme, že míra úmrtnosti se během sledovaného období zlepšila. Zlepšily se také počty readmisí do HF, ale počty readmisí ze všech příčin zůstaly vysoké, bez zvláštního trendu v čase. Po kontrole demografických údajů a komorbidit byla jednoletá mortalita vyšší ve starších věkových skupinách, ale readmise se mezi věkovými skupinami nelišily.

Třicetidenní mortalita se během sledovaného období snížila u všech věkových skupin, což odpovídá trendům pozorovaným u mladších veteránů i u pacientů se zdravotní péčí Medicare.10,11 Míra zlepšení u naší velmi staré kohorty VA však byla větší než u pacientů se zdravotní péčí Medicare. Bueno et al11 uvádějí, že v letech 1999-2006 došlo u příjemců Medicare ve věku 65 let a starších k poklesu 30denní úmrtnosti o 1,1 %; my jsme zjistili pokles 30denní úmrtnosti o 7,1 % u všech velmi starých pacientů během sledovaného období a pokles 30denní úmrtnosti o 10 % u pacientů ve věku 90 let a starších. Jednoletá mortalita v naší kohortě velmi starých pacientů byla rovněž srovnatelná s pacienty Medicare; v průběhu času jsme však pozorovali větší zlepšení.12

Zdůvodem námi zjištěných lepších výsledků u našich pacientů ve srovnání s mladší populací Medicare může být zkreslení přežití. Naši pacienti se zdají být zdravější než pacienti z registrů srdečního selhání, jako je Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) a Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).13,14 Pacienti, kteří byli poprvé přijati k léčbě HF ve velmi vysokém věku, mohou být zdravější, s benignější etiologií HF a pravděpodobně budou mít lepší výsledky.

Změny ve způsobech léčby HF mohly přispět k příznivému zlepšení mortality pozorovanému v této analýze. Důraz na výkonnostní opatření vedl ke zvýšenému využívání léčby systolického HF založené na důkazech napříč mnoha poskytovateli.13,15 Na konci 90. let 20. století výrazně nedostatečné využívání této léčby u pacientů starších 80 let ve srovnání s mladšími pacienty vytvořilo v roce 2000 větší příležitost pro zlepšení u této velmi staré věkové skupiny.8,15,16

Na konci 90. let 20. století VA restrukturalizovala svůj systém poskytování péče tak, aby byla péče poskytována v rámci sítí integrovaných služeb pro veterány (VISN), což podpořilo efektivní využívání sdružených zdrojů a kontinuitu péče.17 Tato struktura rovněž podpořila vertikální integraci péče v rámci celé epizody akutní péče, nikoliv pouze v nemocnici. Ve stejném období podnikla VA velké úsilí o zlepšení kvality, které zahrnovalo elektronické lékařské záznamy, novou infrastrukturu včetně kardiologických katetrizačních zařízení, programy zajištění kvality a systematické audity lékařských záznamů.18-20 U kardiologických onemocnění vedlo toto úsilí ke snížení úmrtnosti po akutním infarktu myokardu21 a také ke zlepšení dodržování účinné léčby.22 Zdá se, že pacienti s VF měli z těchto iniciativ v oblasti kvality a systému poskytování péče také prospěch.

Pravděpodobně by bylo vhodné porovnat naše výsledky s jinými studiemi velmi starých pacientů. Zatímco studie velmi starých pacientů s HF jsou pro americkou populaci omezené, Euro HF Survey poskytuje podobnou věkovou skupinu pro srovnání. V evropské kohortě byla hospitalizační mortalita 10,7 % (ve srovnání s naší mírou 6,7 %) a jednoroční mortalita 28,4 % (ve srovnání s naší mírou 37,1 %).8 Tyto malé rozdíly lze přičíst agresivnějšímu využívání služeb kritické péče ve Spojených státech23 nebo většímu podílu žen s delší očekávanou délkou života v evropské kohortě.

Registry ADHERE a OPTIMIZE umožňují srovnání s jinými věkovými skupinami přijatými pro HF, včetně osob mladších 65 let. Mortalita při indexovém přijetí v ADHERE byla v roce 2004 3,2 % (ve srovnání s 6,5 % v naší analýze)13; mortalita po propuštění v období 60 až 90 dnů v OPTIMIZE byla 8,6 % (ve srovnání s 10,2 % u 30denní mortality v naší analýze).14 Vzhledem k mladšímu věkovému rozložení a většímu podílu pacientů ženského pohlaví se u těchto kohort očekávají lepší výsledky.

Míra 30denních readmisí ze všech příčin zůstala během sledovaného období u všech velmi starých věkových skupin stabilní; tato míra je srovnatelná s mírou readmisí ze všech příčin u veteránů ve věku 65 let a starších.10 Pro srovnání, u pacientů se zdravotní péčí Medicare v posledních letech 30denní readmise ze všech příčin rovněž stagnovaly s mírným nárůstem v posledním desetiletí.11,12,24

Stagnující míra readmisí ze všech příčin zdůrazňuje potřebu zaměřit se na nekardiální stavy během hospitalizace ve vysokém věku. Curtis et al12 zjistili, že mezi nesrdeční příčiny readmisí patří pneumonie, selhání ledvin a chronická obstrukční plicní nemoc, tedy stavy, kterým lze předcházet. Důkazy například naznačují, že navrhovaní antagonisté neselektivních β-receptorů mohou zhoršovat chronickou obstrukční plicní nemoc25 a že starší pacienti mohou být po zahájení léčby systolického KV náchylnější k nežádoucím účinkům.26,27 Poskytovatelé zdravotní péče mohou být schopni zabránit některým nekardiálním readmisím pečlivým výběrem léků a důkladným sledováním. Kromě toho jsou starší pacienti vystaveni zvýšenému riziku nemocničních infekcí; jednoduchá hygienická opatření a prevence aspirace mohou snížit počet readmisí způsobených pneumonií.28

Zjistili jsme, že >80 % pacientů bylo propuštěno domů, zatímco přibližně jen 50 % pacientů s HF ze systému Medicare bylo propuštěno domů.11,15 Naši velmi staří pacienti mají méně komorbidních onemocnění než mladší populace, což může vysvětlovat tento rozdíl. Systém plateb VA navíc využívá stejné prostředky k úhradě akutní i postakutní péče, což vytváří motivaci posílat pacienty domů. Na druhou stranu platby za akutní a postakutní péči v systému Medicare nejsou propojeny a poskytovatelé zdravotní péče mohou být více nakloněni posílat pacienty do odborných pečovatelských zařízení. Nedávno schválený zákon o reformě zdravotnictví může tuto dynamiku změnit použitím systémů sdružených plateb, které by mohly poskytovatele Medicare motivovat k propouštění pacientů domů.29 V neposlední řadě nelze vyloučit, že veteráni mají jiné preference v oblasti zdravotní péče a odmítají domácí péči.

Omezení

Naše studie má několik metodologických omezení. Vysoký podíl mužů v populaci VA omezuje použitelnost našich zjištění na ženy. Také jsme použili hospitalizace k identifikaci incidentních KV příhod a trendy výsledků u pacientů léčených výhradně v ambulantním prostředí se mohou lišit. Administrativní údaje mají svá omezení, protože neumožňují určit závažnost onemocnění a stav symptomů, například třídu New York Heart Association. U 4966 veteránů chyběly údaje o rase/etnicitě, což omezuje závěry z analýzy stratifikované podle rasy/etnicity.

Za sledované období byl průměrný počet příhod HF u nejstarší skupiny (věk 90 let a více) 325 ročně ve srovnání s 1948 u mladších věkových skupin (věk 80 až 89 let). Ačkoli jsme u nejstarších pacientů pozorovali změny v incidenci a výsledcích mezi lety 1999 a 2008, tyto odhady jsou nejisté vzhledem k malému počtu případů.

Starší veteráni mají také nárok na zdravotní péči Medicare, a proto mohli být přijati pro HF mimo VA. Vzhledem k ekonomické recesi je pravděpodobnější, že se duální péče v průběhu času spíše snížila než zvýšila. Pokud tomu tak je, naše studie podhodnocuje události v prvních letech a je přesnější v pozdějších letech, což naznačuje, že trendy zlepšení mohou být silnější, než se zde uvádí. V neposlední řadě nebyly k dispozici informace o funkci levé komory, takže jsme nemohli populaci v tomto ohledu charakterizovat.

Závěry

V příštích letech můžeme očekávat rostoucí počet hospitalizací se srdečním selháním u stárnoucí populace.30 Naše šetření poskytuje nové informace o charakteristikách a výsledcích nejstarších pacientů se srdečním selháním ve Spojených státech a poukazuje na oblasti pro budoucí výzkum. Podle prognózy sčítání lidu ve Spojených státech bude do roku 2050 více než 15 % populace ve věku 65 let a více a 5 % populace ve věku 85 let a více; v absolutních číslech bude více než 20 milionů Američanů starších 85 let.31 Přestože se přežití pacientů s HF zlepšuje, počet readmisí stagnuje a zůstává vysoký bez ohledu na věk. Toto zjištění poukazuje na problém identifikace intervencí ke snížení počtu readmisí, které jsou často způsobeny jinými než srdečními onemocněními, zejména ve světle očekávaných změn v úhradách za 30denní readmise ze systému Medicare.29 Budoucí výzkumy zaměřené na vymezení prediktorů výsledků a identifikaci účinné léčby velmi starých pacientů se srdečním selháním jsou opodstatněné.

Zdroje financování

Tato studie byla podpořena granty Úřadu pro rozvoj zdravotnických služeb pro veterány, (CHF QUERI-04-326). Vyjádřené názory jsou názory autorů a nemusí se nutně shodovat s názory Ministerstva pro záležitosti veteránů nebo jiných přidružených organizací. Dr. Shah je podporován granty American Heart Association Pharmaceutical Round Table a Stanford NIH/NCRR CTSA, grant KL2 RR025743.

Zveřejněné informace

Žádné.

Poznámky

.