Signs and Symptoms

Důležitý je mechanismus poranění. Poskytovatel by měl pečlivě zvážit jakoukoli anamnézu, která svědčí pro možnost poranění typu „prádelní šňůry“, tedy vynucenou hyperextenzi a propulzi dopředu nebo přímé poranění přední části krku (škrcení, zavěšení).

Pacienti budou udávat dysfonii, odynofagii, dysfagii, bolest krku, dušnost nebo hemoptýzu. Studie naznačují, že chrapot je nejčastějším prezentačním příznakem laryngeálního traumatu. Juutilainen et al přezkoumali 33 případů zevního poranění hrtanu a 28 (85 %) z těchto případů se projevilo chrapotem. Fyzikální vyšetření může odhalit stridor, dušnost, ekchymózu, podkožní emfyzém, hemoptýzu, ztrátu prominence štítné žlázy nebo slinění. Je však důležité poznamenat, že žádný jednotlivý příznak nekoreluje se závažností poranění a absence těchto nálezů nevylučuje možnost poranění hrtanu.

Počáteční ošetření

Ošetření dýchacích cest má zásadní význam. Pokud pacient s podezřením na poranění hrtanu nemá známky dechové tísně nebo ohrožení dýchacích cest, pokračujte ve standardním traumatologickém vyšetření.

Pokud nejsou dýchací cesty průchodné (respirační tíseň, obstrukce dýchacích cest, stridor, nezvládání sekrece, hypoxie), stává se prioritou zajištění dýchacích cest. V těchto případech se dává přednost tracheotomii před endotracheální intubací, protože intubace může zhoršit trauma hrtanu a urychlit úplnou obstrukci. Intubace může být také velmi náročná kvůli narušené anatomii a špatné vizualizaci s rizikem průchodu ET trubice falešným lumen, které vzniklo v důsledku traumatu. Adekvátní polohování může být navíc náročné, pokud je přidruženo poranění čelistní a obličejové části a/nebo je třeba provést opatření pro C páteř. Jak již bylo řečeno, neexistuje absolutní kontraindikace pro endotracheální intubaci, a pokud pacient havaruje, měl by se o ni pokusit nejzkušenější poskytovatel dýchacích cest. Většina otolaryngologické literatury opět upřednostňuje tracheotomii, ale pokud palpace hrtanu odhalí kontinuitu štítné chrupavky a krikoidní chrupavky, je možné provést krikothyroidotomii, pokud je to jediná dostupná a účelná dýchací cesta.

Důležité je, že trauma hrtanu s sebou nese vysoké riziko souběžného poranění. Incidence přidružených intrakraniálních poranění je 13-15 %, zlomeniny baze lební a obličeje se vyskytují přibližně ve 21 %, zlomeniny C páteře v 8 % a poranění jícnu/hltanu se vyskytují přibližně ve 3 % těchto případů. Proto je nejlepší mít nízký práh pro další zobrazovací vyšetření. CT je zobrazovací metodou volby, ale mělo by se provádět pouze u pacientů se stabilními nebo zajištěnými dýchacími cestami. Neexistuje jednoznačná literatura o užitečnosti CTA u tupého poranění hrtanu, ale pokud má pacient jakékoliv tvrdé známky cévního poranění (bruit/thrill, rozšiřující se hematom, pulzní deficit) nebo známky akutní ischemické cévní mozkové příhody, je třeba se výrazně obávat přidruženého cévního poranění.

Klasifikace a definitivní léčba

K charakterizaci poranění hrtanu bylo vytvořeno klasifikační schéma Schafer-Fuhrman.

Třída I: Menší endolaryngeální hematomy nebo lacerace, bez zlomeniny

Třída II: Otok, hematom, menší narušení sliznice bez obnažené chrupavky, nedislokovaná zlomenina, různý stupeň ohrožení dýchacích cest

Třída III: Masivní otok, rozsáhlé slizniční lacerace, obnažená chrupavka, posunutá zlomenina (zlomeniny), nehybnost hlasivek

Stupeň IV: Skupina III s těžkým narušením sliznice, narušením přední komisury a nestabilní zlomeninou, 2 nebo více lomných linií

Stupeň V:

Toto klasifikační schéma se opírá jak o CT zobrazení, tak o přímou vizualizaci. V rámci vyšetření poranění hrtanu by měla být provedena flexibilní fiberoptická laryngoskopie, obvykle na otolaryngologii. Během laryngoskopie je třeba věnovat pozornost případným deformitám, otoku, hematomům, laceracím, obnažené chrupavce a částečné nebo úplné fixaci hlasivek (což naznačuje poranění zvratného hrtanového nervu).

Neexistuje žádné jednoznačné doporučení pro pracovní vyšetření poranění jícnu. V některých případech může být poranění jícnu patrné na CT zobrazení (paraezofageální struma nebo plyn, lumen komunikující s plynem/tekutinou). Pokud je však podezření na poranění jícnu vysoké, lze pokračovat dalšími vyšetřeními, počínaje gastrografickou polykací studií a následně polykáním zředěného barya pro úplnější zhodnocení.

Definice léčby poranění hrtanu závisí na způsobu poranění. Poranění skupiny I a některá poranění skupiny II lze zvládnout konzervativně. Obvykle se jedná o zvlhčování vzduchu, hlasový klid, elevaci hlavy lůžka, steroidy, antirefluxní léky a antibiotika. Vzhledem k možnému ohrožení dýchacích cest budou pacienti často na prvních 24-48 hodin hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Mohou být podrobeni sériové laryngoskopii pro každodenní sledování poranění.

Poškození skupiny III až V vyžadují operační zásah. U těchto poranění se obvykle provádí tracheotomie. U pacientů skupiny V se tracheotomie provádí vždy a představují značnou chirurgickou výzvu. Je pozoruhodné, že existuje více operačních přístupů a intervencí u poranění hrtanu, které přesahují rámec tohoto příspěvku.

Výsledek případu

Pacient byl prohlédnut a vyšetřen otolaryngologem na ORL. Ten prokázal supraglotický hematom, ale žádné tržné rány ani obnažené chrupavky. Jeho hlasivkové záhyby byly pohyblivé. Byl přijat na traumatologickou JIP, kde mu byl proveden negativní baryový polykací test, a nakonec nevyžadoval operační zákrok.

Recenzent fakulty: Dr. Kristina McAteer