Přes tento předpokládaný mechanismus barotraumatu při sestupu jsou volní potápěči schopni potápět se do větších hloubek, než jaké by měly způsobit mechanické poškození plic. Roli musí hrát jiné fyziologické mechanismy, ačkoli přesná patofyziologie tohoto stavu zůstává nejasná. Při potápění do hloubky se zmenšuje samotná hrudní dutina a dochází k centrálnímu hromadění krve v hrudníku z okolních tkání. Centrální shromažďování krve v hrudníku vyrovnává tlakový gradient při dosažení RV a tím snižuje efektivní RV. Tento mechanismus zvyšuje tlak v plicním cévním řečišti a způsobuje prasknutí plicních kapilár a intrapulmonální krvácení. To je důvod, proč mnoho volných potápěčů po hlubokém ponoru vykašlává krev. Tyto mechanismy umožňují stlačení plic až na přibližně 5 % celkové kapacity plic u vysoce trénovaných mistrů v zadržování dechu. (2) Ačkoli existuje několik kazuistik o stlačení plic, ke kterému dochází při mělkém potápění, obvykle při opakovaných ponorech s krátkými intervaly na hladině. (3) Při vzniku plicního barotraumatu hraje roli anatomie jedince, fyziologické rezervy, základní patologie a podmínky daného dne. (2)

RESURFACE

Při stoupání potápěče se tlak v plicních sklípcích zvyšuje, protože tlak v okolí potápěče klesá. Vzpomínáte si na Boyleův zákon? Pokud je nitroplicní plyn zachycen za uzavřenou glottis, při stoupání potápěče a poklesu okolního tlaku se objem nitroplicního plynu zvětšuje. Zvýšený tlak uvnitř plic způsobuje zvýšení transalveolárního tlaku, což vede k poranění nadměrnou expanzí a prasknutí alveol. (4) Situace rychlého výstupu na hladinu, například když potápěči dojde vzduch, zpanikaří nebo upustí závaží, je často příčinou plicního barotraumatu při výstupu. Potápěči, kteří při výstupu zadržují dech, a potápěči s obstrukčními onemocněními dýchacích cest, jako je astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc, jsou vystaveni zvýšenému riziku. To byl pravděpodobně případ našeho pacienta, nevydechl a neuvolnil narůstající tlak při výstupu, což způsobilo jeho plicní barotrauma.

V konečném důsledku stoupne nitroplicní tlak tak vysoko, že je vzduch vytlačen přes plicní kapilární membránu. Konkrétní klinické projevy plicního barotraumatu závisí na množství vzduchu, který uniká z alveolů, a na místě, kam se dostane. Vzduch může protrhnout alveoly a způsobit lokalizované plicní poškození a alveolární krvácení. (4) Plicní intersticiální vzduch se může šířit podél bronchů do mediastina a způsobit pneumomediastinum, což je nejčastější forma plicního barotraumatu. Tento vzduch může směřovat superiorně do krku, což vede k podkožnímu emfyzému. Vzácně se vzduch může dostat do viscerální pleury a způsobit pneumotorax.

Pokud se vzduch dostane do plicního řečiště, může se dostat do srdce a embolizovat do jiných částí těla, což způsobí arteriální plynovou embolii (AGE). Klinické projevy mozkové vzduchové embolie jsou náhlé a mohou být život ohrožující. Přibližně 4 % potápěčů, kteří utrpí AGE, umírají okamžitě v důsledku celkové okluze centrálního cévního řečiště vzduchem. (5,6) U pacientů s AGE, kteří se dostanou do nemocnice, se obvykle projevuje hemokoncentrace v důsledku extravazace plazmy při poškození endotelu. (7) Stupeň hemokoncentrace koreluje s neurologickým výsledkem potápěče. (7) Kreatinkináza je v případech AGE zvýšená a koreluje s neurologickým výsledkem potápěče. (8) Všechny případy AGE musí být co nejrychleji odeslány k léčbě hyperbarickým kyslíkem. (9) Všichni pacienti s podezřením na AGE by měli být odesláni k hyperbarické konzultaci, a to i v případě, že počáteční neurologické projevy ustoupí před dosažením ED, aby se zabránilo progresi jemných neurologických deficitů, které nejsou okamžitě zjištěny.

Náš pacient se potápěl do hloubky 50 stop a uvedl, že při vynořování zadržoval dech, proto je pravděpodobné, že u něj došlo k plicnímu barotraumatu při výstupu. Případy stlačení plic se však vyskytly i při volném potápění do menších hloubek. (3) Bez ohledu na to je řešení spektra plicního barotraumatu na pohotovostním oddělení podobné.

ŘEŠENÍ PULMONÁRNÍHO BAROTRAUMATU

Především zastavte potápění! Zajistěte bezpečnost zraněného potápěče a pomozte mu uvolnit se. Pomozte zraněnému potápěči opustit vodu, abyste zabránili jakékoli namáhavé fyzické aktivitě. Pokud je to možné, nechte potápěče dýchat 100% kyslík. Vyhněte se vystavení tlaku (například při letu nebo opakovaném ponoru). Po příjezdu na pohotovostní oddělení proveďte kompletní anamnézu a lékařské vyšetření. Vyhodnoťte případné příznaky AGE, jako je přechodná epizoda neurologické dysfunkce bezprostředně po vynoření.

Potápěč s lokálním poškozením plic bez jakýchkoli známek AGE nevyžaduje rekompresi a měl by být léčen podpůrnou péčí, která se skládá z klidu a doplňkového kyslíku v závažných případech. Většina pneumotoracií souvisejících s potápěním je malá, proto může léčba spočívat pouze v doplňkovém kyslíku a pečlivém pozorování. Pokud potápěč vyžaduje rekompresi, musí mu být zaveden hrudní drén, aby se zabránilo vzniku tenzního pneumotoraxu během odtlakování z hyperbarické komory. V závislosti na místě vaší praxe zvažte převoz pacienta do zařízení terciární péče, pokud se klinický obraz zhoršuje, pokud se objevují další epizody hemoptýzy nebo pokud pacient vyžaduje další vyšetření, například bronkoskopii. Dosud se mi nepodařilo najít žádné údaje, které by podporovaly použití steroidů, diuretik nebo jiných léků k léčbě tohoto stavu. Pacienti by měli před obnovením potápění nejméně dva týdny odpočívat a nejlépe až poté, co jim lékař se znalostí zranění souvisejících s potápěním potvrdí způsobilost k potápění.

Potřebujete poradit?“

Divers Alert Network (DAN) je nezisková lékařská organizace zabývající se bezpečností potápění. Lékařský personál DAN je v pohotovosti 24 hodin denně, 365 dní v roce, aby řešil naléhavé potápěčské situace. Lze se na ně obrátit prostřednictvím stránek DAN.org a na lékařské horké lince 1-919-684-9111.

TAKE HOME POINTS

• Tlak přispívá k většině zdravotních problémů souvisejících s potápěním.

• Prostory v těle, které obsahují vzduch, včetně plic, dutin, střev a středního ucha, se řídí Boylovým zákonem; tlak daného množství plynu se při konstantní teplotě mění nepřímo úměrně jeho objemu.

• Při hlubším ponoru se objem vzduchu ve středním uchu, dutinách, plicích a trávicím traktu zmenšuje. Při vynořování se tlak plynu snižuje a objem se zvětšuje.

• Při potápění se zadrženým dechem do velkých hloubek může u potápěčů dojít k „stlačení plic“ neboli transudaci tekutiny nebo krve z prasklých plicních kapilár, což způsobuje nekardiogenní plicní edém.

• Při výstupu způsobuje nadměrná distenze prasknutí alveol a může způsobit únik vzduchu do extraalveolárních míst.

  • Možné projevy jsou pneumomediastinum, podkožní emfyzém, pneumotorax nebo embolizace arteriálního plynu.

• Léčba obvykle spočívá v podpůrné péči, odpočinku, vyhýbání se dalšímu vystavení tlakům (let nebo opakované ponory) a v případě potřeby v doplňkovém kyslíku.

• Vyhodnoťte případné historické stopy nálezů fyzikálního vyšetření naznačující AGE, protože tito pacienti vyžadují hyperbarickou léčbu.

• V případě pochybností volejte 24hodinovou pohotovostní lékařskou linku DAN (Divers Alert Network) na čísle 1-919-684-9111.

Fakultní recenzenti: Dr. Kristina McAteer a Dr. Victoria Leytin

Sledujte diskusi zde na obrázku 1

SOURCES

.