Treatment / Management

Management of Acute Right Ventricular Failure

Medicínský management

Management akutního RVF začíná zhodnocením závažnosti stavu pacienta a rozhodnutím o přijetí pacienta na jednotku intenzivní péče (JIP) nebo případně na jednotku intermediární péče. Je nutná rychlá identifikace a léčba vyvolávajících faktorů (tj. sepse, arytmie, vysazení léků). V případě infarktu RV je nezbytná rychlá revaskularizace, stejně jako reperfuzní léčba u pacienta s vysoce rizikovou PE. Vzhledem k tomu, že infekce předznamenává u akutní RVF velmi špatnou prognózu, jsou důležitá preventivní opatření a rychlé odhalení a léčba infekce.

Základní léčba se zaměřuje na tři desatera: optimalizaci objemového stavu, zvýšení kontraktility RV a snížení afterloadu RV.

Objemová zátěž může být vhodná, pokud je pacient hypotenzní a má nízké nebo normální plnicí tlaky. Umístění PAC nebo monitorování centrálního žilního tlaku je často užitečné, protože zatímco RV je závislý na preloadu. Objemová zátěž může nadměrně distendovat RV a vést k dalšímu poklesu srdečního výdeje. Pokud je přítomno objemové přetížení, je indikována intravenózní diuréza nebo náhradní léčba ledvin, pokud nelze odstranit objem pomocí léků. Kromě zlepšení symptomů má diuréza další výhody v podobě snížení TR, obnovení synchronní kontrakce RV a snížení komorové interdependence. Doporučuje se omezení sodíku, denní vážení a přísné monitorování příjmu tekutin a výdeje moči, které napomáhá udržení euvolemie.

U pacientů s arytmiemi síní je třeba rovněž usilovat o obnovení sinusového rytmu vzhledem k podílu kontrakce síní na srdečním výdeji u RVF. Kromě toho by měly být léčeny hemodynamicky významné tachy- a bradyarytmie. Bylo prokázáno, že digoxin má určitý přínos u pacientů s těžkou PAH. U kriticky nemocných pacientů je však třeba dbát na opatrnost vzhledem k jeho úzkému terapeutickému oknu a možným nežádoucím účinkům.

Pokud je přítomna hemodynamická nestabilita, jsou indikovány vazopresory. Norepinefrin je presor volby, který zlepšuje systémovou hypotenzi a obnovuje perfuzi mozku, srdce a koncových orgánů. Inotropy, včetně dobutaminu, levosimendanu a inhibitoru fosfodiesterázy-3 milrinonu, jsou rovněž užitečné, protože zlepšují kontraktilitu a srdeční výdej. Dobutamin je u RVF inotropem volby, protože vede ke zvýšení kontraktility myokardu prostřednictvím beta receptoru a vazodilataci/snížení afterloadu prostřednictvím beta receptoru. U dobutaminu a milrinonu je však třeba dbát opatrnosti, protože oba mohou snížit systémový tlak. Pokud k tomu dojde, může být nutné přidat vazopresor.

Je-li etiologií RVF tlakové přetížení, jako je tomu u PAH, je primární terapií snížení afterloadu pomocí plicních vazodilatancií. Tyto léky se zaměřují na tři terapeutické dráhy, oxid dusnatý (NO), endotelin a prostacyklin. Bylo prokázáno, že bez ohledu na třídu použitého léku; akutní reakce má u akutní RVF prognostický význam. Kromě snížení afterloadu bylo prokázáno, že některé z těchto látek, jako například antagonista endotelinových receptorů (ERA) bosentan a inhibitor fosfodiesterázy-5 (PDE5) sildenafil, také přímo zvyšují kontraktilitu RV. Mezi plicní vazodilatátory používané k léčbě akutní RVF patří:

• Inhalovaný oxid dusnatý (iNO) působí cestou cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) a způsobuje plicní vazodilataci. Je rychle inaktivován hemoglobinem v plicních kapilárách, čímž zabraňuje systémové hypotenzi. iNO působí pouze ve ventilovaných oblastech plic, snižuje PAP a PVR a zlepšuje oxygenaci, aniž by zhoršoval hypoxii v důsledku ventilačně-perfuzního nesouladu nebo zkratu, který lze pozorovat u systémových vazodilatancií. U pacientů s akutní RVF bylo iNO dobře prostudováno a bylo prokázáno, že v kombinaci s dobutaminem zlepšuje CO, oxygenaci a PVR. Je třeba dbát opatrnosti, aby nedošlo k methemoglobinemii, a iNO se musí vysazovat pomalu, aby nedošlo k hemodynamické dekompenzaci v důsledku rebound PH.
• Intravenózní (IV) prostacykliny epoprostenol a treprostinil působí cestou cyklického adenosinmonofosfátu a vedou k silné plicní vazodilataci, systémové vazodilataci a inhibici agregace trombocytů. Epoprostenol je vzhledem ke svému 6minutovému poločasu prostacyklinem volby pro kriticky nemocné pacienty s akutní RVF. Epoprostenol se zahajuje dávkou 1 ng/kg/min až -2 ng/kg/min a podle tolerance se zvyšuje, s opatrností u pacientů s komorbiditami, hypoxemií nebo hemodynamickou nestabilitou. Stejně jako iNO snižují prostacykliny PAP a PVR a zvyšují srdeční výdej, avšak nežádoucí účinky závislé na dávce (hypotenze, nauzea/zvracení/průjem a bolest hlavy) často limitují titraci. Prospektivní údaje prokazující přínos intravenózní léčby prostacykliny u akutní RVF jsou omezené.
• Iloprost a treprostinil: inhalační prostacykliny. Oba snižují PVR a zlepšují srdeční výdej, s menšími systémovými vedlejšími účinky. Treprostinil lze sice podávat i subkutánně, ale u kriticky nemocných, hemodynamicky nestabilních pacientů je horší kvůli nepředvídatelné absorpci a delšímu poločasu.
• ERA a inhibitory PDE5: perorální, plicní vazodilatátory, které snižují PAP, snižují PVR a zlepšují srdeční výdej u pacientů s RVF. ERAs blokují receptory endotelinu-A a endotelinu-B v endoteliálních a hladkých svalových buňkách cév, čímž snižují vazokonstrikční, proliferační a prozánětlivé účinky endotelinu. Použití ERAs na jednotkách intenzivní péče je omezeno jejich delším poločasem a hepatotoxicitou (bosentan). Inhibitory PDE5 blokují degradaci cGMP. Kromě již zmíněných hemodynamických účinků bylo prokázáno, že PDE5i snižují hypoxickou plicní vazokonstrikci (HPV) a up-regulaci prozánětlivých cytokinů vyvolanou HPV. Omezené údaje o použití inhibitorů PDE5i na jednotkách intenzivní péče naznačují potenciální přínos u pacientů s RVF po opravě mitrální chlopně, koronárním bypassu nebo umístění LVAD a ke snížení rebound PH u pacientů s PAH odpojovaných od iNO.

U pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci je třeba dbát opatrnosti, protože nadměrné dechové objemy (V) a pozitivní end-expirační tlak (PEEP) zvyšují PAP, RAP a afterload RV. Také PEEP může zhoršit obraz snížením žilního návratu v RV závislém na preloadu. Zatímco permisivní hyperkapnie vede k vazokonstrikci, čímž zvyšuje PAP a zhoršuje RVF, hyperventilace akutně snižuje PAP a vazokonstrikci vyvolanou acidózou. V tomto prostředí je třeba dbát na to, aby se zabránilo vysoké V. Optimální nastavení ventilátoru pro pacienta s RVF je takové, které zajišťuje adekvátní oxygenaci a ventilaci při nejnižším V, plateau tlaku a PEEP.

Chirurgická léčba a intervenční terapie

U pacientů s reverzibilní RVF refrakterní na medikamentózní léčbu jsou indikovány chirurgické možnosti buď jako přemostění k zotavení, nebo jako transplantace. Chirurgická léčba může být rovněž indikována u pacientů s RVF v souvislosti s chlopenní vadou srdce, vrozenou srdeční vadou a chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí (CTEPH). Nezbytná je adekvátní předoperační diuréza a peroperačně může být nutné použití plicních vazodilatancií a inotropů. Ireverzibilní poškození koncových orgánů je navíc kontraindikací chirurgické léčby.

Veno-arteriální (VA) extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) může být indikována jako záchranná léčba u pacientů s masivní PE a refrakterním kardiogenním šokem po systémové trombolýze. ECMO lze také použít jako přemostění k transplantaci plic nebo srdce a plic u pacientů s těžkou RVF v důsledku PAH v konečném stadiu.

Mechanická podpora pomocí zařízení na podporu pravé komory (RVAD) může být možností pro pacienty s izolovanou RVF čekající na transplantaci. ECMO však může být lepší léčebnou možností pro odlehčení RV při těžce zvýšené PVR, protože čerpání krve do PAH může zhoršit PH a způsobit poškození plic.

Pacienti s RVF v důsledku LVF mohou mít prospěch z implantace LVAD, přičemž se zlepší PAP před transplantací srdce a případně se zlepší přežití po transplantaci. LVAD však může zhoršit nebo vést k nové RVF v důsledku změn geometrie RV a dynamiky průtoku/tlaku a může být nutná biventrikulární podpora.

Pulmonální tromboendarterektomie (PTE) je léčbou volby u pacientů s CTEPH a je často kurativní. Bylo prokázáno, že PTE zlepšuje funkční stav, toleranci cvičení, kvalitu života, výměnu plynů, hemodynamiku, funkci RV a přežití, zejména u pacientů s proximálním postižením a minimálním postižením malých cév. , PTE se nedoporučuje u pacientů s masivně zvýšenou PVR (více než 1000 dyn/cm až 1200 dyn/cm). Bylo prokázáno, že výsledky PTE přímo korelují se zkušenostmi chirurga a centra, shodou mezi anatomickým onemocněním a PVR, předoperačním PVR, absencí komorbidit (zejména splenektomie a komorově-síňového zkratu) a pooperačním PVR. Operační mortalita ve zkušeném centru se pohybuje mezi 4 a 7 % a PTE by neměla být u kandidátů na operaci odkládána ve prospěch léčby plicními vazodilatancii.

Chirurgickou embolektomii nebo perkutánní embolektomii lze použít u akutní RVF při masivní PE, ale údaje srovnávající embolektomii s trombolýzou jsou omezené.

Balónková septostomie síní (BAS) je indikována u pacientů s PAH se synkopou nebo refrakterní RVF k dekompresi RA a RV a zlepšení CO vytvořením pravolevého zkratu. BAS lze použít jako přemostění k transplantaci nebo jako paliativní léčbu u pokročilé RVF/PAH a má své místo v zemích třetího světa, kde nejsou k dispozici plicní vazodilatátory. Mortalita spojená s BAS je nízká (přibližně 5 %), zejména ve zkušených centrech, avšak spontánní uzávěr defektu často vyžaduje opakování zákroku. Mezi kontraindikace BAS patří vysoký RAP (více než 20 mmHg), saturace kyslíkem nižší než 90 % na pokojovém vzduchu, závažná RVF vyžadující kardiorespirační podporu, PVRI vyšší než 55 U/m a enddiastolický tlak LK vyšší než 18 mmHg.

Srdeční resynchronizační terapie (CRT) obnovuje mechanickou synchronii selhávající LK, což vede ke zlepšení hemodynamiky a reverzní remodelaci a zlepšení morbidity a mortality u LK. Studie na zvířatech a malé série případů naznačují, že kardiostimulace RV vede k akutnímu hemodynamickému zlepšení u pacientů s RVF v rámci PAH, nicméně žádné údaje neprokazují dlouhodobý klinický přínos u této populace.

Poslední možností léčby RVF v konečném stadiu je transplantace srdce, plic nebo kombinovaná transplantace srdce a plic (HLT). U pacientů s RVF v důsledku PAH jsou RAP vyšší než 15 a CI nižší než 2,0 špatnými prognostickými ukazateli a je indikováno odeslání k transplantaci. Zůstává nejasné, v jakém okamžiku je RV mimo zotavení, obecně je však RV odolná a nejčastěji postačí samotná transplantace plic s odhadovaným jednoletým přežitím 65-75 % a desetiletým přežitím 45-66 %.

Pacienti s RVF v rámci Eisenmengerova syndromu mohou podstoupit transplantaci plic s opravou jednoduchých zkratů (ASD) v době operace nebo kombinovanou HLT, která u této populace prokázala přínos pro přežití.

.