V Americe nastala doba změn. Síly se spojují dosud nepředstavitelným způsobem, aby umožnily výrazný pokrok v prevenci infekcí spojených se zdravotní péčí. V lednu 2009 vydalo americké ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí návrh Akčního plánu prevence infekcí spojených se zdravotní péčí , který potvrzuje jejich závazek spojit odborníky, politiky, regulační orgány a financující organizace a vypracovat strategický plán pro výrazné snížení výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí. Pro tento plán je zapotřebí více důkazů.

V kontextu tohoto nového světa O’Fallon a kol. nabízejí příslib údajů, které pomohou při „vývoji účinných pokynů pro prevenci šíření MDRGNB ve zdravotnictví“ . Ve svém článku v tomto čísle časopisu Clinical Infectious Diseases s názvem „Colonization with Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria: O’Fallon a jeho kolegové popisují přirozený průběh kolonizace multirezistentními gramnegativními bakteriemi (MDRGNB) u malé skupiny špatně fungujících starších obyvatel pečovatelských domů. Jejich hlavní zjištění jsou dobře shrnuta v názvu článku: současná kolonizace více než jedním organismem je běžná a doba trvání kolonizace je prodloužená.

Splní O’Fallon a kolegové svůj slib? Poskytují jejich zjištění informace pro úsilí o prevenci šíření MDRGNB nebo, což je důležitější, o prevenci infekcí spojených se zdravotní péčí v důsledku MDRGNB? Do té míry, do jaké jejich zjištění potvrzují přirozený průběh, který jsme mohli předvídat, a pomáhají objasnit, co bychom neměli dělat, lze studii považovat za první krok správným směrem.

Zjištění studie, že 20 % subjektů bylo kolonizováno alespoň 1 kmenem MDRGNB, není velkým překvapením. Tato míra nosičství odpovídá nedávno zjištěné míře nosičství vybraných gramnegativních bakterií u nově hospitalizovaných pacientů (7 %) , zdravých vegetariánů (14 %) a saúdskoarabských hospitalizovaných pacientů (26 %) . Perzistence těchto kmenů také není neočekávaná vzhledem k publikovaným důkazům o dlouhodobé perzistenci kmenů Escherichia coli . Autoři se nezabývají 80 % subjektů, které nebyly nositeli MDRGNB, ale lze předpokládat, že většina z nich byla kolonizována jinými gramnegativními bakteriemi, stejně jako většina lidí, a že přirozený průběh jejich kolonizace může být podobný. Stručně řečeno, je pravděpodobné, že všichni obyvatelé tohoto domova pro seniory (a vlastně i většina jedinců v běžné populaci) jsou nositeli gramnegativních bakterií ve stolici.

Působí MDRGNB po své přítomnosti ve stolici pacientům škody? O’Fallon a jeho kolegové neuvádějí údaje týkající se klinických infekcí nebo důkazů o zkříženém přenosu kmenů MDRGNB mezi subjekty. Z literatury vyplývá, že u většiny pacientů, kteří mají ve střevě kmeny MDRGNB, nedojde k rozvoji infekce (i když je jasné, že střevní kolonizace často předchází vzniku infekce) . Klinické gramnegativní bakteriální infekce mohou způsobit značnou morbiditu a mortalitu; navíc multirezistentní organismy představují výzvu pro léčbu. Prevence těchto infekcí je záslužným úsilím.

Jakým způsobem vede současná studie O’Fallona a spol. naše intervence? Vzhledem k jejich zjištění dlouhodobého přetrvávání kolonizace MDRGNB dospěli O’Fallon a spol. k závěru, že v léčbě fekální kolonizace nehrají žádnou roli kontrolní kultury stolice. S tím bych souhlasil. Kultivace stolice vždy odhalí přítomnost bakterií, které by mohly způsobit infekci spojenou se zdravotní péčí. Zásahy, které mají zabránit přístupu stolice na sterilní místa a omezit křížovou kontaminaci stolicí mezi pacienty, by měly být prováděny univerzálně; o jejich zavedení ani přerušení by neměla rozhodovat přítomnost nebo nepřítomnost konkrétních kmenů fekálních bakterií. Má však kromě správných postupů prevence infekcí nějakou roli i eradikace specifických organismů, které najdeme ve stolici? Pokud ano, je eradikace vůbec možná? A pokud je možná, jaké jsou nezamýšlené důsledky zásahů zaměřených na jednotlivé organismy?

Pokud chceme uvažovat o strategiích pro přerušení přirozené historie kolonizace gramnegativními bakteriemi, je užitečné hlubší pochopení fekálního mikroprostředí a způsobů, kterými ho vědomě i nevědomě ovlivňujeme. Toto rozmanité společenství doslova miliard organismů je ovlivňováno řadou faktorů, od prostého příjmu potravy a expozice lékům až po složité genetické, ekologické a evoluční faktory . O’Fallon a jeho kolegové nespekulují o zdroji konkrétních MDRGNB ve výkalech svých subjektů a nebyli schopni identifikovat rizikové faktory jejich přetrvávání v této poměrně homogenní populaci. Předchozí expozice antibiotikům byla běžná. Fekální inkontinence byla téměř všeobecná, ale údaje týkající se močové inkontinence a přítomnosti močových katétrů nejsou uváděny, stejně jako údaje o používání výživových sond nebo podrobnosti o příjmu stravy. Takové faktory mohou ovlivnit lidský střevní trakt způsobem, který může změnit jeho pohostinnost vůči kolonizujícím nebo patogenním bakteriím (a možná vysvětlují pozorování, že kolonizace druhy rodu Proteus se v této studii zdála být obzvláště trvalá).

Specifické změny spojené se stárnutím, které jsou potenciálně relevantní pro tuto studovanou populaci, mají pravděpodobně zásadní vliv na schopnost některých gramnegativních bakterií usadit se ve střevě. Nedávný přehledový článek nastínil změny chuti, čichu, žvýkání a polykání, které mohou ovlivnit příjem potravy, a také změny žaludeční kyselosti a střevní motility, které ovlivňují chemické prostředí střeva. V souvislosti s těmito fyzikálními a chemickými změnami dochází k výrazným změnám ve střevní mikroflóře i zdravých starších dospělých osob, včetně snížení počtu a rozmanitosti prospěšných anaerobů a zvýšení počtu druhů klostridií a fakultativních anaerobů . Je jistě pravděpodobné, že k podobným změnám může docházet i ve střevech kriticky nemocných pacientů.

V reakci na kolonizaci MDRGNB by nás úzké zaměření na eliminaci „zlých brouků“ mohlo vést ke zvážení takových intervencí, jako je selektivní dekontaminace trávicího traktu nebo selektivní dekontaminace orofaryngu. Takové strategie mohou krátkodobě eliminovat škodlivé bakterie ze střeva a mohou dokonce zabránit infekci v omezeném období vysokého rizika, například během operace tlustého střeva nebo pobytu na jednotce intenzivní péče . Avšak i tyto antimikrobiální látky s nejužším spektrem ovlivňují mnoho prospěšných střevních mikroorganismů, z nichž mnohé se ani nedají kultivovat, ale které vykonávají množství zdraví prospěšných činností . Eliminace jednoho organismu navíc pravděpodobně připraví půdu pro přežití jiného . Jako dlouhodobá strategie bude postupná eradikace stále odolnějších organismů pravděpodobně v lepším případě marná a v horším případě pro pacienty potenciálně škodlivá.

Přitažlivějším přístupem může být změna střevního prostředí způsobem, který zabrání nebo zkrátí dobu kolonizace potenciálně patogenními organismy. Pokud narušení normální rovnováhy střevní mikroflóry, které je způsobeno stravou, léky, stárnutím nebo jinými faktory, umožní MDRGNB usídlit se v lidském střevě, pak by zásahy, které obnoví normální flóru, mohly vést k jejich eliminaci. Jedním ze způsobů, jak tohoto obnovení dosáhnout, může být používání probiotik, prebiotik a synbiotik . Přibývají zajímavé důkazy o intervencích od „fekální bakterioterapie“, která úspěšně léčí kolitidu způsobenou Clostridium difficile, až po používání probiotik, jako jsou Bifidobacterium longum a Lactobacillus acidophilus, v kombinaci s prebiotiky k potlačení růstu enteropatogenů u pacientů užívajících antibiotika . Tyto intervence si zaslouží další klinické studie, protože se zdá, že mají méně doprovodných nezamýšlených škodlivých důsledků.

V konečném důsledku je však naše poznání fekálního mikroprostředí v plenkách. Ačkoli máme jistě možnost ovlivnit složité mikrobiální společenství, které obývá lidské střevo, naše schopnost kontrolovat účinky, které naše zásahy budou mít, je omezená a možnost neúmyslného poškození, zejména v průběhu času, je značná. Z pragmatického hlediska nemocničního epidemiologa je možná nejdůležitější vědět, že bez ohledu na to, zda a jak se rozhodneme zasáhnout, začneme a skončíme se střevem plným bakterií, z nichž mnohé se mohou stát patogeny zodpovědnými za infekci spojenou se zdravotní péčí.

Spolupráce s výzkumníky, kteří se zabývají zkoumáním mikroprostředí lidského střeva, může nakonec odhalit nové způsoby, jak zachovat a chránit živé společenství uvnitř, což bude ku prospěchu jak člověka, tak miliard organismů, které zde žijí. Do té doby je možná načase přehodnotit moudrost označování „špatných brouků“ (což je pojmenování, které samo o sobě implikuje omezenou, na člověka zaměřenou perspektivu) a zaměřit naši pozornost na jejich zadržování v jejich přirozených rezervoárech, kde je méně pravděpodobné, že budou škodit. Přestože usilujeme o větší porozumění a dokonalejší nástroje, dobře nám poslouží lepší dodržování takových osvědčených a univerzálně použitelných strategií, jako je hygiena rukou, bariérová opatření při péči o inkontinentní pacienty a vhodné používání antimikrobiální léčby k minimalizaci změn střevní flóry.

Náš svět se mění; díky spolupráci a kooperaci lze vykonat mnoho dobrého. Při vytváření nových aliancí v naší snaze eliminovat infekce spojené se zdravotní péčí, kterým lze předcházet, bychom mohli také zvážit výzvu k novým a vzájemně prospěšným způsobům soužití s mikrobiální flórou světa . Bakterie ve střevech mohou být skvělým místem, kde začít.

Poděkování

Potenciální střety zájmů: K.B.K.: žádné střety zájmů.