• Kraniotomie za bdělého stavu je důležitá technika pro větší odstranění lézí a minimalizaci poškození elokventní kůry.

• Důležitým aspektem awake kraniotomie je předoperační výběr pacienta a příprava multidisciplinárním týmem.

• Neexistuje uznávaný konsenzus ohledně nejlepšího anesteziologického přístupu k awake kraniotomii. Anesteziolog totiž mění techniku v závislosti na chirurgovi, patologii, délce operace a faktorech souvisejících s pacientem.

• Kortikální mapování a klinické monitorování mají za cíl lokalizovat elokventní oblasti mozku.

• Úloha kraniotomie za bdělého stavu v poslední době vzrostla, nicméně technologie, které umožňují funkční mapování mozku, se vyvíjejí.

Všeobecné anesteziologické zásady

Premedikace není běžná, ale je třeba zvážit profylaxi kyselého refluxu a pacienti musí užívat své obvyklé steroidy, antiepileptika nebo antihypertenziva. Některá neurochirurgická centra mohou pacienta v den operace zatížit antikonvulzivy nebo zkontrolovat terapeutickou hladinu antikonvulziv v plazmě, pokud je pacienti již užívají.

Standardní anesteziologické monitorování se uplatňuje podle pokynů Asociace anesteziologů Velké Británie a Irska. Získává se velkobuněčný intravenózní přístup a většina anesteziologů zavádí arteriální linku, obvykle pod sedativy nebo ve spánku.

Používání dalších forem monitorování je různé. Někdy se využívá monitorování hloubky anestezie, například monitorování bispektrálního indexu (BIS™), a existují určité náznaky, že jeho použití zkracuje množství podaných anestetik, a tím i dobu potřebnou k vynoření pacienta a spolupráci při kortikálním mapování.5

Močová katetrizace může způsobovat nepohodlí a nesnášenlivost zákroku; některá centra používají močové konventy.6 Pokud se močová katetrizace nepoužívá, je třeba zvážit uvážlivé používání tekutin.

Kapnografie během celkové anestezie se považuje za základní monitorování, ale monitorování oxidu uhličitého u pacientů, kteří jsou během mapování sedováni nebo bdělí, je také běžnou praxí. Ačkoli hladina oxidu uhličitého může být nepřesná, používá se k potvrzení ventilace.

Výběr anestetik i v rámci preferované anesteziologické techniky se liší, ale obecné zásady jsou všem společné; potřeba maximalizovat pohodlí pacienta, prevence nevolnosti a zvracení, které mohou zvýšit intrakraniální tlak, potřeba hemodynamické stability a použití krátkodobě působících léků, které umožňují akutní kontrolu úrovně vědomí pacienta.3

Všichni pacienti dostanou před incizí profylakticky antibiotika a obvykle jedno nebo více antiemetik. Nejčastější volbou je ondansetron, cyklizin a dexametazon.6 Dexametazon může být také použit na podporu stavu mozku intraoperačně. Intraoperačně se k analgezii používá paracetamol a vzácně nesteroidní protizánětlivé léky.6

Anestetická metoda

Neexistuje uznávaný konsenzus ohledně nejlepšího anestetického přístupu k awake kraniotomii.7 Je to často proto, že anesteziolog mění techniku v závislosti na chirurgovi, patologii, délce operace a faktorech týkajících se pacienta. Některá neurochirurgická centra vypracovala místní postupy, které vybraným pacientům umožňují provést kraniotomii za bdělého stavu jako jednodenní operaci.

V nedávném průzkumu ve Velké Británii 35 % anesteziologů uvedlo, že preferují anesteziologický přístup „spánek – bdění“, 35 % preferuje přístup „spánek – bdění – spánek“ a zbývajících 30 %; používá přístup „bdění po celou dobu“.6

Pouze sedace „awake throughout“

Cílem této techniky je měnit úroveň sedace podle fáze operace při zachování spontánní ventilace bez jakéhokoli zařízení pro zajištění dýchacích cest. Sedace se prohlubuje během aplikace Mayfieldových kolíků, kožního řezu, odstranění kostního laloku a dura mater. Poté je snížena nebo přerušena pro neurokognitivní testování a mapování resekce léze. Sedace pak může být opět zvýšena pro uzávěr.

Pokud není úroveň sedace správně titrována, hrozí riziko obstrukce dýchacích cest, což může vést k hyperkapnii, hypoxii a zvýšenému nitrolebečnímu tlaku s „těsným“ mozkem, nebo naopak pacient, který není adekvátně sedován, bude nepohodlný a úzkostný.

Výhodou této techniky je vyhnutí se manipulaci s dýchacími cestami a s ní spojeným rizikům. Některé studie uvádějí, že úroveň sedace v rozhodující fázi intraoperačního kortikálního mapování je nižší, a jiné prokázaly výhody vyhnutí se celkové anestezii, například snížení nevolnosti a zvracení.4

V současné době se v rámci Spojeného království v tomto prostředí nejčastěji používají propofol a remifentanil v cíleně řízených infuzích. V určité míře se používají také infuze klonidinu.6 Mezi další používané látky patří benzodiazepiny, droperidol a další krátkodobě působící opioidy, jako je fentanyl.8

V poslední době je ve Velké Británii k dispozici k použití dexmedetomidin, který se v našem zařízení rutinně používá. Je to vysoce selektivní agonista α2-receptorů a je jedinečný tím, že kromě sedace poskytuje i anxiolýzu a analgezii, aniž by způsoboval respirační depresi, a to i při velmi vysokých hladinách. Má anestetika šetřící vlastnosti a nemá žádný vliv na intrakraniální tlak.3 Pacienti jsou i přes sedaci snadno probuditelní. Může však způsobit hypotenzi a bradykardii, které jsou závislé na dávce.3

Dexmedetomidin se obvykle používá jako jediná látka a podává se intravenózně. Mnoho studií dokumentuje výhodné použití dexmedetomidinu při kraniotomii za bdělého stavu. Po nasycovací dávce 0,5-1,0 µg kg-1 po dobu 20 minut pak následuje infuze o rychlosti 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 v závislosti na požadované úrovni sedace.9

Celková anestezie „spící/bdící±spící“

Tato technika zahrnuje úvod do celkové anestezie a kontrolu dýchacích cest pomocí supraglotického zařízení nebo intubace. Když je třeba zahájit neurokognitivní testování a intraoperační mapování, anestetika se buď sníží, nebo se přestanou podávat a zařízení pro zajištění dýchacích cest se odstraní, jakmile se u pacienta obnoví reflexy horních cest dýchacích a je to bezpečné. Jakmile je resekce léze dokončena, je možné znovu zahájit celkovou anestezii a znovu zavést zařízení dýchacích cest.

Mezi výhody této techniky patří možnost kontroly ventilace, a tím i kontroly koncentrace oxidu uhličitého a prevence obstrukce dýchacích cest a hypoventilace. Umožňuje také větší hloubku anestezie během bolestivých částí operace.3,7

Anestetika používaná při této technice jsou různá, ale často stejná jako při technice „awake throughout“. Ve Velké Británii se nejčastěji používá propofol a remifentanil TCI, dále pak těkavé anestetikum a infuze remifentanilu.6 Bylo zaznamenáno použití dexmedetomidinu při této technice, ale obvykle v bdělé fázi operace a při uzavírání.

Nejčastěji používaným zařízením pro zajištění dýchacích cest je standardní laryngeální maska (LMA); jiní však hledají výhodu žaludečního přístupu a vysokotlakého těsnění zařízení Proseal LMA™ nebo integrovaného blokátoru skusu zařízení Supreme LMA™ nebo tuhosti zařízení iGel™.3 Menšina, přibližně 10 % dotazovaných anesteziologů ve Spojeném království, volí intubaci pacienta.6

Po zavedení dýchacího přístroje se nejčastěji používá řízená ventilace, jejíž výhodou je prevence hypoventilace a hyperkapnie. Lze použít neuromuskulární blokátory.6

Skalpální blokáda

Tolerance bdělé kraniotomie pacientem závisí na účinné analgezii operačního pole a nemůže se spoléhat pouze na sedaci nebo anestezii, zejména proto, že tyto jsou během neurokognitivního testování a intraoperačního mapování na minimální úrovni. Blokáda skalpu také zajišťuje hemodynamickou stabilitu a snižuje stresovou reakci na bolestivé podněty.

Příležitostně, pokud se nepoužívá sedace nebo celková anestezie, se jako jediná technika používá právě blokáda skalpu.

Většina anesteziologů zavede oboustrannou blokádu skalpu před připnutím hlavy v Mayfieldových kolících. Příležitostně se skalpový blok nezavádí a spoléhá se na infiltraci lokálního anestetika chirurgem.

U jednotlivých pacientů je třeba vypočítat celkové množství lokálního anestetika, které je možné použít s adrenalinem a bez něj. Studie prokázaly, že nárůst hladiny lokálního anestetika u levobupivicainu a ropivicainu je ve srovnání s jinými regionálními blokádami rychlý a podobný u všech pacientů. Navzdory rychlému nárůstu plazmatických hladin nebyly zaznamenány žádné známky kardiovaskulární toxicity nebo toxicity pro centrální nervový systém.10

Množství a typ lokálního anestetika musí být zaznamenáno a sděleno chirurgovi, protože ten často doplní skalpový blok další infiltrací kůže, temporální fascie a dura mater. Mozková tkáň není na podněty bolestivá.

Pro použití ve skalpovém bloku byl popsán bupivakain, levobupivakain a ropivakain o různých koncentracích s adrenalinem i bez něj. Přidání adrenalinu, obvykle v poměru 1:200 000, zvyšuje celkové množství lokálního anestetika, které lze použít, snižuje lokální krvácení a maximalizuje dobu trvání. Systémová absorpce však může způsobit tachykardii a hypertenzi a při blokádě aurikulotemporálního nervu je možná intraarteriální injekce do povrchové temporální tepny.

Technika skalpového bloku zahrnuje infiltraci lokálního anestetika do sedmi nervů na obou stranách. Jedná se o anatomickou blokádu, nikoliv pouze o prstencovou blokádu. Prstencová blokáda vyžaduje velké objemy lokálního anestetika, zvyšuje riziko toxicity a neposkytuje anestezii hluboko do temporální fascie.4 Na konci skalpové blokády; další lokální anestetikum lze infiltrovat lokálně do míst vpichů.

Přístup ke skalpové blokádě3,4 (obr. 2)

Tuto blokádu lze zavést při sedovaném pacientovi nebo po úvodu do anestezie. Kůže se očistí buď chlorhexidinem, nebo betadinem. Množství zavedené na každé místo bude záviset na koncentraci a použitém lokálním anestetiku a na tom, zda je smícháno s adrenalinem. Pomocí sterilních rukavic a jehly o průměru 23 se lokální anestetikum infiltruje do následujících míst:

Supraorbitální nerv, větev trigeminálního nervu, distribuce V1

Inervuje čelo, přední část skalpu a horní část hlavy. Nahmatejte supraorbitální zářez, kolmo zaveďte jehlu a aplikujte injekci.

Supratrochleární nerv, větev trigeminálního nervu, distribuce V1

Inervuje čelo a přední část skalpu. Těsně mediálně od místa vpichu supraorbitálního nervu, nad linií obočí, aplikujte lokální anestetikum, aby se blok rozšířil mediálně.

Zygomatikotemporální nerv, větev trojklanného nervu, distribuce V2

Inervuje malou oblast čela a spánkovou oblast. Nerv prochází spánkovým svalem a vstupuje do spánkové fascie. Proto je třeba infiltrovat lokální anestetikum hluboko a povrchově ke spánkovému svalu. Infiltrace začíná na laterálním okraji supraorbitálního okraje a pokračuje k distálnímu aspektu zygomatického oblouku.

Aurikulotemporální nerv, větev trigeminálního nervu, distribuce V3

Inervuje spánkové oblasti, dolní ret, dolní část obličeje, ušní boltec a kůži hlavy nad ušním boltcem. Vstříkněte lokální anestetikum asi 1 cm před ušní boltec, nad úroveň temporomandibulárního kloubu. Tento nerv přechází přes kořen zygomatického výběžku spánkové kosti a leží v hloubce povrchové spánkové tepny, kterou je třeba palpovat, aby se zabránilo intraarteriální injekci.

Menší týlní nerv, větev druhého nebo třetího krčního míšního nervu

Vystupuje podél zadní hranice sternocleidomastoidního svalu. Inervuje pokožku hlavy v laterální oblasti hlavy za ušním boltcem. Infiltrujte lokální anestetikum subkutánně za ušní boltec počínaje shora dolů k ušnímu laloku a poté pokračujte v infiltraci podél horní nukleární linie k velkému týlnímu nervu.

Větší týlní nerv, větev druhého krčního míšního nervu

Vychází z prvního a druhého krčního obratle. Vystupuje a inervuje kůži podél zadní části hlavy. Může také inervovat pokožku hlavy na temeni hlavy a nad ušním boltcem. Lokalizuje se tak, že se nejprve nahmatá týlní tepna, která se nachází asi 3-4 cm laterálně od zevního týlního výběžku podél horní nuchální linie, a poté se vstříkne lokální anestetikum, mediálně od týlní tepny.

Velký ušní nerv, větev druhého a třetího krčního míšního nervu

Je největší z vzestupných větví a vychází kolem zadní hranice sternocleidomastoidního svalu. Dělí se na přední a zadní větev a poskytuje senzorickou inervaci kůže nad příušní žlázou a mastoidním výběžkem a ušním boltcem. Vstříkněte lokální anestetikum asi 2 cm za ušní boltec, v úrovni tragu.

Neuropsychologie/kortikální mapování/resekce

Pacient je pro tuto fázi probuzen a je zapotřebí čas, aby si pacient zvykl na prostředí a byl připraven na klinické hodnocení.

Pro probuzení pacienta je nutné klidné, tiché prostředí. Právě při probouzení se může objevit několik komplikací, například bolest buď od kolíků, nebo nepohodlí z dlouhodobé nehybnosti, rozrušení nebo nevolnost a zvracení. Je důležité tyto problémy rychle a účinně řešit, protože to může vést ke špatným operačním podmínkám.

Kortikální stimulace, známá také jako kortikální nebo mozkové mapování, má za cíl lokalizovat výmluvné oblasti mozku pomocí přímé elektrické stimulace mozkové kůry elektrodami. Jedná se o oblasti, které se podílejí na řeči, jazyku a motorických schopnostech. Konkrétně se jedná o Brocovu oblast, která je potřebná pro tvorbu řeči a zpracování jazyka, a Wernickeovu oblast, která slouží k porozumění jazyku. Důležité je také identifikovat motorickou a senzorickou kůru.3 Jakákoli změna řečových, jazykových a motorických funkcí stimulací je sdělena chirurgovi.8 K resekci dochází až poté, co byla kůra tímto postupem funkčně zmapována.

Nežádoucí příhody

K záchvatům, ať už fokálním, nebo generalizovaným, dochází s největší pravděpodobností během mapování kůry. Léčí se zavodněním mozkové tkáně ledově studeným fyziologickým roztokem. Obvykle ustanou již při této léčbě, ale občas je zapotřebí benzodiazepiny, antiepileptika nebo opětovná sedace se zajištěním dýchacích cest.

Po celou dobu musí být k dispozici pohotovostní plán pro zajištění dýchacích cest, což může být náročné, protože hlava pacienta je upevněna v hlavových čepích a často mimo dosah ventilátoru. Mezi možnosti patří zavedení LMA, které může být jednodušší než orotracheální intubace.

Budoucí kraniotomie je obecně dobře snášený výkon s nízkou mírou konverze na celkovou anestezii a nízkou mírou komplikací. Jednou z nejčastějších komplikací je nesnášenlivost zákroku ze strany pacienta, často kvůli močovému katétru nebo prodlouženému polohování a intraoperačním záchvatům.3,6 Tabulka 2 uvádí intraoperační nežádoucí příhody.

Zavření

Po dokončení resekce, může být pacient znovu uspán nebo anestetizován s opětovným zavedením zařízení dýchacích cest, i když je v boční poloze. Poté se provede uzávěr dura mater, kostního laloku a skalpu, odstraní se kolíky a pacient se probudí. Pokud byl použit remifentanil, lze jej podávat nízkou rychlostí infuze, aby se napomohlo „hladkému“ probuzení a zabránilo se kašli.

Pooperační

Po kraniotomii za bdělého stavu se pacient vrací buď na neurochirurgické oddělení, nebo na lůžko jednotky vysokého stupně závislosti.6 Je nezbytné, aby pokračovalo pečlivé neurologické sledování, protože zejména v prvních 6 hodinách po operaci mohou vzniknout pooperační hematomy. To může vyžadovat urgentní opakování kraniotomie za účelem evakuace sraženiny.

Některá neurochirurgická centra, a to i ve Velké Británii, pečlivě vybírají vhodné pacienty pro jednodenní kraniotomii za bdělého stavu. Existují přísná kritéria pro zařazení a vyloučení pacientů a používají rutinní pooperační zobrazovací vyšetření hematomů a v případě potřeby mají přístup k poradenství po propuštění. Většina pacientů zůstává po operaci 1-2 dny v nemocnici.

Po odeznění skalpové blokády se používá systémová léčba bolesti. U pacientů, kterým byla provedena skalpová blokáda, může být použití pooperační úlevy od bolesti sníženo. Používá se běžný paracetamol a opioidy, jako je kodein, morfin nebo oxykodon.

Budoucí vývoj

Existuje stále více důkazů, že awake kraniotomie by byla vhodnou volbou pro neselektivní odstranění všech supratentoriálních tumorů. Může maximalizovat resekci léze, což může být spojeno s lepší mírou přežití, a má nízkou míru komplikací.7,11

Rozvoj technik umožňujících funkční mapování mozku se rychle rozvíjí a může nahradit awake kraniotomii. V současné době se například v některých neurochirurgických centrech používají intraoperační skenery magnetické rezonance (MR). Ve vývoji jsou nové technologie, které umožní předoperační mapování mozku a které mohou mít v budoucnu významnou roli.3,4,12