Primární infekcí HIV se rozumí nejranější stádia infekce nebo interval od počáteční infekce do sérokonverze (kdy jsou detekovatelné protilátky proti HIV). Během této fáze má mnoho pacientů příznaky akutní sérokonverzní nemoci HIV, jsou viremičtí s velmi vysokými hladinami HIV RNA a mají negativní nebo neurčité nálezy při testech na protilátky HIV.

Akutní retrovirový syndrom (ARS) neboli „sérokonverzní nemoc“ je důležitým problémem pro poskytovatele primární péče, urgentní péče a pohotovosti, protože infikované osoby se pravděpodobně zpočátku objeví v těchto zařízeních. To je v rozporu se zkušenostmi specialistů v péči o HIV a poskytovatelů v programech léčby HIV, kteří obvykle nevidí osobu s primární infekcí HIV, pokud není odeslána s již stanovenou touto diagnózou.

PROBLÉMY
Protože jsou příznaky nespecifické, představuje ARS diagnostický a léčebný problém (tabulka 1).1,2 Ačkoli mnoho pacientů vyhledá lékařskou péči kvůli příznakům ARS, diagnóza je při první prezentaci často přehlédnuta a nazývána „chřipkou“ nebo jiným nespecifickým onemocněním. Mnozí lékaři možná stále neznají příznaky ARS a neuvažují o něm v rámci diferenciální diagnózy; v důsledku toho se často neprovádí příslušné vyšetření.

Příznaky odpovídající ARS se objeví až u 75 % osob, které se nakazí virem HIV. Příznaky se obvykle objeví za několik dní až týdnů po expozici.3 Tyto příznaky však mohou být přehlédnuty nebo se na ně nemusí přijít k lékaři, pokud jsou relativně mírné nebo samy o sobě omezené. Tato symptomatická fáze může přetrvávat až 2 až 4 týdny, i když případná lymfadenopatie může trvat déle.

ARS je třeba zahrnout do diferenciální diagnózy při vyšetřování rizikových osob, které mají příznaky připomínající chřipku, mononukleózu nebo nespecifické virové onemocnění. V souladu s tím je třeba u pacientů s příznaky odpovídajícími akutní infekci HIV upravit anamnézu tak, aby zahrnovala nedávné sexuální, profesní nebo injekční rizikové chování. To zahrnuje kladení konkrétních a přímých otázek, například: „Měl jste v poslední době sexuální nebo injekční kontakt s někým, kdo má HIV?“

V průběhu symptomatické fáze sérokonverze HIV bude test na HIV protilátky pravděpodobně negativní nebo neurčitý. Po infekci virem HIV trvá v průměru 25 dní, než se výsledky enzymového imunoanalytického testu na protilátky HIV stanou pozitivními, ale u některých osob může trvat až několik měsíců, než dojde k sérokonverzi.3
U pacientů, kteří mají příznaky odpovídající sérokonverznímu onemocnění a v nedávné minulosti byli možná vystaveni viru HIV, by měl být kromě standardního screeningového testu na protilátky HIV proveden i test na HIV RNA.4 Státní nebo místní předpisy týkající se písemného informovaného souhlasu s testováním na HIV platí i v tomto případě. Vzhledem k tomu, že některé laboratoře neprovádějí testy HIV RNA bez potvrzeného pozitivního výsledku testu na protilátky, je důležité na žádanku uvést diagnózu ARS (kód V08 podle Mezinárodní klasifikace nemocí-9).

Diagnóza ARS neboli sérokonverzní onemocnění bude pravděpodobně vyžadovat 2 návštěvy pacienta. Pokud je k dispozici rychlé testování HIV, může být provedeno při první návštěvě. Výsledek testu HIV RNA s odběrem krve během téže návštěvy bude pravděpodobně trvat déle, takže pacienti se budou muset vrátit pro tyto výsledky a další diskusi.

Pacienti s negativním výsledkem testu na protilátky, ale vysokou hladinou HIV RNA (více než 100 000 kopií/ml) mohou být považováni za infikované virem HIV, ačkoli screeningový test na protilátky by měl být později zopakován k potvrzení sérokonverze.

Nízká hladina HIV RNA (méně než 1000 kopií/ml) obvykle znamená v této fázi falešně pozitivní výsledek, protože hladiny jsou v akutní infekci obvykle velmi vysoké (často nad 1 milion kopií/ml). U pacientů s neurčitým výsledkem testu na protilátky proti HIV, nízkou hladinou HIV RNA a bez jasných rizikových faktorů HIV nebo příznaků primární infekce HIV by mělo být vyšetření protilátek opakováno za 4 až 6 týdnů. Neurčité výsledky zřídka znamenají vyvíjející se sérokonverzi u osob bez významných rizikových faktorů.

Tabulka 2 shrnuje interpretaci testů na protilátky proti HIV a virovou zátěž pro stanovení nebo vyloučení diagnózy ARS.

LÉČBA
U osob s akutní infekcí HIV je vhodné zvážit zahájení silné antiretrovirové léčby, ale konečné rozhodnutí je třeba s danou osobou prodiskutovat a nejlépe ho zvládne zkušený poskytovatel HIV. Omezené údaje naznačují, že léčba zahájená během prvních 2 týdnů primární infekce HIV může zachovat HIV specifickou imunitní funkci, která by jinak s postupující infekcí HIV zanikla. Dlouhodobější imunologický, virologický nebo klinický přínos časné léčby však zatím nebyl definován.5,6

Pro pacienty, kteří se rozhodnou zahájit léčbu během primární infekce HIV, je volba farmakoterapie a sledování pacienta podobná jako u léčby chronické infekce HIV.7 Počátečním cílem léčby u primární infekce HIV by mělo být potlačení počtu kopií HIV RNA na nedetekovatelnou úroveň.

Rozhodnutí o léčbě primární infekce by mělo být rovněž zváženo s ohledem na pravděpodobnost dodržování léčby ze strany pacienta a riziko krátkodobé a dlouhodobé toxicity u pacientů s nově diagnostikovanou infekcí HIV. Doporučení ohledně léčby by měla být konzultována s odborníkem na HIV. Pokud je to možné, mělo by být zváženo odeslání do klinické studie.

VÝZNAM PRO VEŘEJNÉ ZDRAVÍ VERSUS INDIVIDUÁLNÍ IMPLIKACE
Jelikož je hladina HIV RNA u akutní infekce HIV extrémně vysoká, může být u osob s akutní infekcí zvýšené riziko přenosu infekce na další osoby pohlavním stykem, krví nebo kontaktem s jehlou. Marks a spolupracovníci8 odhadují, že přibližně 25 % osob infikovaných HIV, které o své infekci nevědí, představuje každoročně více než 50 % nových infekcí HIV ve Spojených státech.

Zpráva z kohorty primární infekce HIV v Quebecu (1998 až 2005) pomáhá dále kvantifikovat význam identifikace primární infekce pro veřejné zdraví.9 Tato longitudinální studie se zabývala tzv. dopředným přenosem infekce HIV u osob, které byly do 6 měsíců po sérokonverzi. Vyšetřovatelé zjistili, že viry od 49 % (293 z 593) osob byly zapojeny do 75 řetězců neboli „klastrů“ přenosu HIV, přičemž v každém klastru bylo od 2 do 17 nových infekcí. Maximální doba dalšího přenosu ve shlucích byla 15,2 měsíce.

Výzkumníci z Quebecu dospěli k závěru, že časná infekce představuje přibližně polovinu dalších přenosů v této městské studii a že terapie v časných stadiích onemocnění může zabránit dalšímu přenosu HIV.

Na individuální úrovni Marks a spolupracovníci10 studovali chování osob, které znaly svůj HIV status, a těch, které o něm nevěděly. Prevalence nechráněného análního nebo vaginálního styku byla u osob, které znaly svůj HIV status, o 68 % nižší než u osob, které o něm nevěděly. Pravděpodobným závěrem je, že osoby, které si jsou vědomy svého HIV statusu, se snaží snížit riziko přenosu na jiné osoby.

Z individuálního hlediska platí, že čím dříve se pacient infikovaný HIV dostane k lékařské péči, tím lépe. Identifikace pacientů s ARS je další příležitostí, jak zvrátit pokračující trend pozdní diagnostiky infekce HIV.11

Ve studii CDC, která zahrnovala více než 4 000 pacientů z 16 států, byla 45 % z nich diagnóza HIV stanovena do 12 měsíců od stanovení diagnózy pokročilého onemocnění HIV (tj. „pozdní testeři“).11 Zajímavé je, že skupina pozdních testerů v této studii se v průměru 4krát setkala se systémem zdravotní péče (např. v ordinaci lékaře, na klinice, na pohotovosti), ale nebyla testována na HIV v průběhu 2 let před stanovením diagnózy HIV, což poukazuje na rozsah promarněných příležitostí k testování.11,12

SUMMARY
Identifikace osob s primární infekcí HIV je další součástí časnějšího testování na HIV a do značné míry spadá do oblasti primární péče. Osoby, které se testují pozdě v průběhu infekce HIV, nemohou plně využít následnou antiretrovirovou léčbu nebo profylaxi oportunních infekcí a u těchto osob je pravděpodobnější, že onemocnění přejde v AIDS.

S dostupností rychlého testování na HIV a nedávnými doporučeními CDC pro „rutinizaci“ testování na HIV v zařízeních primární péče musíme snížit laťku pro osoby, které by měly být testovány, a zahrnout úsilí o identifikaci osob s ARS. I když většina poskytovatelů primární péče bude pravděpodobně reagovat tím, že začne rutinně vyšetřovat pacienty ve věku 13 až 64 let, je vhodná doba začít zvyšovat informovanost poskytovatelů a zlepšit jejich rozpoznávání ARS. V konečném důsledku jde především o zlepšení výsledků pro naše pacienty.

Reference1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Detekce akutních infekcí během testování na HIV v Severní Karolíně. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection . AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Je antiretrovirová léčba primární infekce HIV klinicky odůvodněná na základě současných důkazů? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Limited durability of viral control following treated acute HIV infection. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel pro antiretrovirová doporučení pro dospělé a dospívající. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents [Pokyny pro používání antiretrovirotik u dospělých a dospívajících infikovaných HIV-1].
Department of Health and Human Services (Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb). January 29, 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Přístup 14. května 2008.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and notware that they are infected with the virus in USA (Odhad sexuálního přenosu HIV od osob, které vědí a nevědí, že jsou infikovány virem). AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group. Vysoká míra událostí předávání po akutní/rané infekci HIV-1. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Metaanalýza rizikového sexuálního chování u osob, které si uvědomují a neuvědomují, že jsou nakaženy HIV, ve Spojených státech: důsledky pro programy prevence HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centers for Disease Control and Prevention (Centra pro kontrolu a prevenci nemocí). Pozdní versus časné testování HIV-16 míst, USA, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Revidovaná doporučení pro testování HIV dospělých, dospívajících a těhotných žen ve zdravotnických zařízeních. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

Â

Internetové zdroje
University of California San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Přístup 14. května 2008.

AIDS Education and Training Center (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Přístup 14. května 2008.

Informace o klinických studiích, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Telefon (800)-HIV-0440. Přístup 14. května 2008.

.