Doporučení pro specifické kategorie zákroků

Profylaxe je indikována u všech zákroků, které nejsou klasifikovány jako čisté. Jak již bylo kvalifikováno dříve, určité rizikové faktory odůvodňují použití profylaxe i u čistých zákroků. Pro specifické postupy jsou uvedena následující doporučení. Užitečná je také nedávná zpráva o standardech kvality, která dále kvalifikuje sílu doporučení na základě kvality dostupných podpůrných důkazů.4

Kutánní a povrchové zákroky na měkkých tkáních

Profylaxe není indikována u kožních a povrchových zákroků na měkkých tkáních. U pacientů se dvěma nebo více významnými rizikovými faktory (tabulka 2) je profylaxe přijatelná, ale není důrazně indikována. U traumatických ran je třeba zvážit stav očkování pacienta proti tetanu. Ačkoli je přijatelná jednorázová dávka antibiotika, základními prvky profylaxe jsou mechanická očista a dodržování pokynů pro ošetřování otevřených ran vzniklých více než 12 hodin před ošetřením.

Postupy na hlavě a krku

Při zákrocích, které vyžadují vstup do orofaryngu nebo jícnu, je indikováno krytí aerobních koků. Bylo prokázáno, že profylaxe snižuje výskyt závažné infekce rány přibližně o 50 %.18,19 Účinná je buď profylaxe na bázi penicilinu, nebo cefalosporinu. Běžně se používá cefazolin. Profylaxe není indikována u dentoalveolárních zákroků, ačkoli u imunokompromitovaných pacientů podstupujících tyto zákroky je profylaxe opodstatněná.

Neurochirurgické zákroky

Studie hodnotící účinnost antibiotické profylaxe u neurochirurgických zákroků ukázaly různé výsledky. Podpůrné údaje byly nedávno přezkoumány.18,20 Přesto je v současné době profylaxe doporučována u kraniotomií a shuntů. Krytí je zaměřeno na S. aureus nebo Staphylococcus epidermidis. Byly hodnoceny různé režimy, od kombinace cefazolinu a gentamicinu (Garamycin) až po monoterapii cefazolinem, vankomycinem, piperacilinem (Pipracil, Zosyn) a kloxacilinem (Cloxapen, Tegapen). Žádný konkrétní režim nebyl jednoznačně prokázán jako lepší. Dokud nebudou k dispozici další údaje, považuje se za vhodnou léčba cefazolinem.

Všeobecné hrudní výkony

Profylaxe se rutinně používá téměř u všech hrudních výkonů, a to i přes nedostatek dostupných podpůrných důkazů (většina důkazů je založena na studiích plicní resekce pro rakovinu plic).21,22 Obecně platí, že síla doporučení je úměrná pravděpodobnosti setkání s vysokým počtem mikroorganismů během výkonu. Plicní resekce v případě částečné nebo úplné obstrukce dýchacích cest je zákrok, u kterého je profylaxe jednoznačně opodstatněná. Stejně tak se profylaxe důrazně doporučuje u zákroků, při nichž se vstupuje do jícnu. Ačkoli je spektrum mikroorganismů vyskytujících se při hrudních výkonech rozsáhlé, většina z nich je citlivá na cefazolin, který je doporučeným přípravkem.

Kardiologické výkony

Profylaxe proti S. aureus a S. epidermidis je indikována u pacientů podstupujících kardiologické výkony. Ačkoli riziko infekce je nízké, morbidita mediastinitidy nebo infekce sternální rány je velká. Četné studie hodnotily antibiotické režimy založené na penicilinu, cefalosporinech první generace, cefalosporinech druhé generace nebo vankomycinu.23,24 Ačkoli je profylaxe účinná, jasná superiorita určitého režimu nebyla prokázána. V některých případech byly výsledky závislé na instituci, s výjimečně vysokým výskytem meticilin-rezistentního S. aureus nebo S. epidermidis. Bez ohledu na tyto výjimky je cefazolin vhodným přípravkem. Zvláště důležité je, že kardiopulmonální bypass snižuje eliminaci léků, takže další intraoperační dávky obvykle nejsou nutné.

Optimální délka profylaxe zůstává diskutovaným tématem, přičemž mnozí lékaři prosazují profylaxi po dobu delší než 24 hodin nebo do odstranění invazivních linek a hrudních hadiček. Většina chirurgů pokračuje v terapii minimálně 24 hodin. Pokrytí až do odstranění všech linek a hadiček se nedoporučuje ani není podloženo údaji.4

Procedury v gastrointestinálním traktu

Profylaxe se doporučuje u většiny gastrointestinálních procedur. Počet organismů a podíl anaerobních organismů se postupně zvyšuje podél gastrointestinálního traktu, takže doporučení závisí na segmentu gastrointestinálního traktu, do kterého se při zákroku vstupuje. Vlastní riziko infekce spojené se zákroky vstupujícími do žaludku, dvanáctníku a proximálního tenkého střeva je poměrně nízké a nepodporuje rutinní doporučení profylaxe. V klinické praxi však převažují zvláštní okolnosti, které toto doporučení mění. Jakýkoli kontext spojený se sníženou žaludeční kyselostí je spojen s výrazným zvýšením počtu bakterií a rizika infekce rány.4 Proto předchozí užívání antacid, blokátorů histaminu nebo inhibitoru protonové pumpy kvalifikuje pacienta k profylaxi. Profylaxe je rovněž indikována u zákroků, při nichž se léčí krvácení do horní části trávicího traktu. Stáza také vede ke zvýšení počtu bakterií, proto je profylaxe opodstatněná při zákrocích korigujících obstrukci. Kromě toho je vlastní riziko infekce u pacientů s morbidní obezitou a pokročilou malignitou dostatečně vysoké, aby byla profylaxe v těchto případech opodstatněná. Přestože je u těchto pacientů místní flóra změněná, cefazolin poskytuje adekvátní profylaxi a je doporučeným přípravkem.

Kolorektální zákroky mají velmi vysoké vnitřní riziko infekce a odůvodňují důrazné doporučení profylaxe. Několik studií prokázalo účinnost, přičemž míra infekce klesla z více než 50 % na méně než 9 %.3,25-27 Antibiotické spektrum je zaměřeno na gramnegativní aeroby a anaerobní bakterie. Používají se různé strategie využívající parenterálně nebo enterálně podávaná antibiotika, ale všechny strategie jsou založeny na použití mechanické přípravy střev pomocí purgativ, jako je polyetylenglykol, manitol nebo citrát hořečnatý, podávaných perorálně, a klystýrů.

Tato předběžná úprava snižuje objem stolice, ale nesnižuje koncentraci bakterií ve stolici. Ve skutečnosti je riziko infekce při pouhé mechanické přípravě stále vyšší než 25 až 30 %.26,27 Proto se doporučuje další profylaxe. Mezi možnosti patří buď intraluminální (perorální) profylaxe zaměřená na aerobní a anaerobní bakterie (podávaná den před operací), nebo parenterální podání podobně účinných antibiotik bezprostředně před operací.28 Obecně platí, že přidání intraluminálních antibiotik snižuje riziko infekce na přibližně 9 procent nebo méně, což je podobné riziku spojenému se samotným parenterálním podáním.

Studie srovnávající samotnou intraluminální přípravu s intraluminální přípravou plus parenterálním podáním přinesly smíšené výsledky. Běžná praxe mezi kolorektálními chirurgy ve Spojených státech používá jak intraluminální, tak parenterální profylaxi, přičemž parenterální lék se podává bezprostředně před operací.29

Různé intraluminální režimy mají zřejmě podobnou účinnost. Jeden z doporučených režimů se skládá z erytromycinu báze a neomycinu podaných ve 13:00, 14:00 a 23:00 hodin (1 g každého léku v jedné dávce) den před zákrokem plánovaným na 8:00. Časy podání se posouvají podle předpokládané doby zahájení zákroku, přičemž první dávka se podává 19 hodin před operací. Metronidazol lze nahradit erytromycinem a kanamycin (Kantrex) lze nahradit neomycinem. Pokud je žádoucí parenterální profylaxe, doporučuje se cefalosporin druhé generace s aktivitou proti anaerobním organismům. Cefotetan a cefoxitin jsou stejně účinné.

Shrnem lze říci, že doporučení pro profylaxi kolorektálních zákroků zahrnují následující: (1) mechanickou očistu, která začíná den před operací a obvykle pokračuje, dokud není výtok čistý (nebo do čtyř až šesti hodin před zahájením operace); (2) neomycin a erytromycin báze, 1 g každého léku perorálně ve 13 hodin, 14:00 a 23:00 hodin den před operací (nebo od 19 hodin před předpokládaným začátkem zákroku) a (3) intravenózní podání cefotetanu nebo cefoxitinu do 30 minut od okamžiku incize.

Profylaxe se doporučuje také při apendektomii. Ačkoli je vlastní riziko infekce u nekomplikované apendicitidy nízké, předoperační stav apendixu pacienta obvykle není znám. Přijatelnými přípravky jsou cefotetan nebo cefoxitin. Metronidazol v kombinaci s aminoglykosidem nebo chinolonem je rovněž přijatelný režim. U nekomplikované apendicitidy nemusí být krytí rozšířeno na pooperační období. Komplikovaná apendicitida (např. s doprovodnou perforací nebo gangrénou) je indikací k antibiotické léčbě, čímž je jakákoli úvaha o profylaxi bezpředmětná.

Postupy na žlučových cestách

Doporučení pro antibiotickou profylaxi u výkonů na žlučových cestách závisí na přítomnosti specifických rizikových faktorů. Obecně lze profylaxi u elektivní cholecystektomie (otevřené nebo laparoskopické) považovat za nepovinnou. Mezi rizikové faktory spojené se zvýšeným výskytem bakterií ve žluči, a tedy se zvýšeným rizikem pooperační infekce, patří věk nad 60 let, onemocnění společného vývodného systému, diagnóza cholecystitidy, přítomnost žloutenky a předchozí operace žlučových cest v anamnéze.4 Ke stanovení pacienta jako vysoce rizikového stačí pouze jeden faktor. Ve většině případů symptomatické cholelitiázy splňující kritéria vysokého rizika je cefazolin přijatelným prostředkem. Nebylo prokázáno, že by přípravky s teoreticky vyšší antimikrobiální aktivitou vedly k nižší míře pooperačních infekcí.

Porodnické a gynekologické výkony

Profylaxe je indikována u císařského řezu a abdominální a vaginální hysterektomie. Četné klinické studie prokázaly snížení rizika infekce rány nebo endometritidy až o 70 % u pacientek podstupujících císařský řez.30 U císařského řezu se antibiotikum podává bezprostředně po zavázání pupečníku, aby se zabránilo vystavení novorozence působení antibiotik. Navzdory teoretické potřebě pokrýt gramnegativní a anaerobní organismy studie neprokázaly lepší výsledek širokospektrých antibiotik ve srovnání s cefazolinem. Proto je doporučeným přípravkem cefazolin.

Urologické zákroky

Rozsah možných urologických zákroků a vlastní riziko infekce se značně liší. Obecně se doporučuje dosáhnout předoperační sterilizace moči, pokud je to klinicky možné. U zákroků zahrnujících vytvoření močových kanálků jsou doporučení podobná jako u zákroků týkajících se konkrétního segmentu střevního traktu, který se pro kanál používá. Zákroky nevyžadující vstup do střevního traktu a prováděné v souvislosti se sterilní močí se považují za čisté zákroky. Je však třeba si uvědomit, že profylaxe u specifických urologických zákroků nebyla plně vyhodnocena.

Ortopedické zákroky

Antibiotická profylaxe se jednoznačně doporučuje u některých ortopedických zákroků. Patří mezi ně zavedení protetického kloubu, fúze hlezenního kloubu, revize protetického kloubu, redukce zlomenin kyčle, redukce vysokoenergetických zavřených zlomenin a redukce otevřených zlomenin. Tyto zákroky jsou spojeny s rizikem infekce 5 až 15 %, které se použitím profylaktických antibiotik snižuje na méně než 3 %.3 Při infekcích rány nebo kloubu převažují S. aureus a S. epidermidis. Cefazolin poskytuje dostatečné krytí. Další použití aminoglykosidů a prodloužení krytí po operačním období je běžné, ale chybí podpůrné důkazy.

Nekardiální cévní zákroky

Dostupné údaje podporují doporučení pro krytí zákroků s použitím syntetického materiálu, zákroků vyžadujících incizi třísla a zákroků postihujících aortu.3,4,31,32 Doporučeným přípravkem je cefazolin, protože většinu infekcí způsobuje S. aureus nebo S. epidermidis. Profylaxe se nedoporučuje u pacientů podstupujících karotickou endarterektomii. Ačkoli dvě studie prokázaly účinnost dvou pooperačních dávek antibiotika,31,32 je přijatelné pokrytí pouze po dobu trvání zákroku.

Procedury prsu a kýly

Různé studie jasně prokázaly snížení rizika infekce podáváním profylaktických antibiotik pacientům podstupujícím operace prsu a kýly, i když snížení rizika je ve své podstatě nízké.3,4,12,33 Obecně se profylaxe považuje za nepovinnou. U oprav kýly zahrnujících zavedení síťky je profylaxe považována za žádoucí, protože morbidita infikované síťky v třísle je značná. Žádné prospektivní studie však neprokázaly účinnost nebo nezbytnost tohoto postupu. Modifikovaná radikální mastektomie a disekce axilárních uzlin rovněž vyžadují profylaxi, protože rány v blízkosti axily nebo v ní mají přirozené riziko infekce. Pokud je profylaxe u některého z těchto výkonů žádoucí nebo indikovaná, doporučuje se cefazolin.

Laparoskopické a torakoskopické výkony

Specifické údaje podporující doporučení antibiotické profylaxe u laparoskopických nebo torakoskopických výkonů chybí. Proto by se do doby, než budou k dispozici nové údaje, mělo postupovat podle doporučení pro stejný výkon prováděný „otevřenou technikou“.

Seznam doporučení specifických pro jednotlivé postupy je uveden v tabulce 4.

.