U mnoha pacientů s melanomem je nutné provést biopsii sentinelové uzliny, aby se zjistilo, zda se do ní rozšířily rakovinné buňky, ale pozitivní nález neznamená, že je nutné odstranit všechny lymfatické uzliny v dané oblasti, jak vyplývá z nové mezinárodní studie, kterou částečně provedli vědci z Utahu a která může změnit standardní léčbu pacientů s melanomem, u nichž došlo k rozšíření rakoviny.

Mezinárodní studie zahrnující 63 center, včetně Intermountain Healthcare’s Intermountain Medical Center a Huntsman Cancer Institute v Salt Lake City, do které bylo zapojeno více než 3 500 pacientů, naznačuje, že jakákoli výhoda v přežití spojená s odstraněním všech lymfatických uzlin v oblasti nejblíže melanomu je příliš malá na to, aby ospravedlnila komplikace, které mohou pacienti při jejich odstranění utrpět.

Přibližně čtvrtina pacientů v randomizované třetí fázi studie byla léčena pro melanom v Intermountain Medical Center nebo Huntsman Cancer Institute.

Závěry studie byly zveřejněny v časopise New England Journal of Medicine.

Melanom je poměrně vzácná, ale potenciálně smrtelná forma rakoviny kůže. Přestože tvoří méně než jedno procento všech případů rakoviny kůže, podle Americké společnosti pro rakovinu je melanom příčinou většiny úmrtí na rakovinu kůže. Ve Spojených státech je každoročně diagnostikováno zhruba 87 000 nových případů invazivního melanomu.

Lymfatické uzliny jsou malé žlázy, které přenášejí tekutiny, živiny a odpad mezi tkání a krevním oběhem. Lymfatický systém hraje klíčovou roli v imunitní reakci těla na infekce a nemoci.

Protože se melanom může šířit do lymfatických uzlin, rutinní krok v léčbě často zahrnuje odstranění nejbližší drenážní lymfatické uzliny, tzv. sentinelové uzliny, a její kontrolu na přítomnost melanomových buněk. Například u melanomu na paži by se nejbližší lymfatická uzlina nacházela v podpaží, zatímco u melanomu na noze by se nejbližší lymfatická uzlina nacházela v třísle.

Pokud biopsie odhalí melanom ve strážní uzlině, standardní léčba spočívá v odstranění všech okolních uzlin, což někdy vyvolává komplikace, uvedla Tawnya L. Bowlesová, doktorka medicíny, jedna z autorek studie a hlavní výzkumná pracovnice Intermountain Medical Center.

„Pro pacienty to může být velmi závažný problém,“ řekla doktorka Bowlesová. „Mohou být opakovaně hospitalizováni kvůli infekcím v končetinách. Mohou mít život omezující, bolestivé otoky, kdy nemohou vykonávat činnosti, které mají rádi, nebo nosit obvyklé oblečení. Pro postižené pacienty je to významný a skutečný problém.“

Nové studie nazvané Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II se zúčastnilo 3 531 pacientů, kteří měli melanom. Z nich 1 939 pacientů mělo abnormální biopsii sentinelové uzliny a bylo náhodně zařazeno do jedné ze dvou skupin pro další studium a léčbu.

Jedna skupina dostala standardní péči a byly jí odstraněny všechny lymfatické uzliny v dané oblasti. Druhá skupina měla místo další operace ultrazvuk zbývajících lymfatických uzlin. První dva roky jim byly ultrazvuky prováděny každé čtyři měsíce, poté až do pěti let každých šest měsíců. Doktor Bowles uvedl, že dva roky a pět let jsou významnými časovými body pro recidivu.

Ve skupině s ultrazvukem byla v případě zvětšení lymfatické uzliny nebo zjištění jiných abnormalit provedena jehlová biopsie, která pátrala po melanomu. Pokud byl zjištěn, byly ostatní lymfatické uzliny odstraněny. Pokud byl ultrazvuk po dobu studie normální, pacienti si ponechali všechny lymfatické uzliny kromě sentinelové a nepodstoupili další operaci.

Přežití obou skupin bylo porovnáno s cílem zjistit, zda pacienti, kterým bylo odstraněno více lymfatických uzlin, mají větší pravděpodobnost, že budou po třech letech naživu, než ti, kteří si je ponechali.

Studie nezjistila žádný významný rozdíl v přežití specifickém pro melanom po třech letech. Ale u pacientů, kterým byly tyto lymfatické uzliny odstraněny, bylo riziko otoku postižené paže nebo nohy čtyřikrát vyšší ve srovnání s těmi, jejichž lymfatické uzliny zůstaly nedotčeny.

U některých pacientů ze skupiny, jejichž lymfatické uzliny byly ponechány na místě, došlo k recidivě v lymfatických uzlinách. V případě recidivy melanomu v lymfatické uzlině byli pacienti léčeni a úmrtnost se během studie významně nezvýšila.

Podle autorů studie má zásadní význam odstranění sentinelové uzliny pro biopsii.

„Pokud by nebyla provedena biopsie sentinelové uzliny, nádor přítomný v lymfatické uzlině by rostl a progredoval,“ řekl Dr. Bowles. „Kontrola této lymfatické uzliny je opravdu důležitá, ale mnoho pacientů může být ušetřeno vyjmutí ostatních.“

Studie vyvolává další otázku, kterou je třeba ještě vyřešit. U melanomu se imunitní léčba často podává jako doplňková neboli adjuvantní léčba. Většina studií adjuvantní léčby však byla provedena u pacientů, kterým byly po abnormální biopsii sentinelové uzliny odstraněny všechny lymfatické uzliny. To znamená, že vědci vědí, jak dobře terapie u těchto pacientů funguje, ale nevědí, zda by se výsledky imunoterapie změnily, kdyby uzliny zůstaly na místě. Tato léčba by mohla být stejně účinná, ale zatím není prokázána v klinických studiích.

„Otázka imunitní terapie je důležitá, protože odstranění lymfatických uzlin sice eliminuje riziko, že se v nich melanom rozšíří, ale nezabrání šíření melanomu do orgánů, kostí a vzdálených lymfatických uzlin,“ řekl doktor Bowles. „Pacienti, kteří umírají, obvykle umírají na tyto vzdálené metastázy.“

Nejedná se o první případ, kdy bylo šíření rakoviny prostřednictvím lymfatických uzlin studováno. Podobná zjištění týkající se léčby při šíření rakoviny prsu do lymfatických uzlin již změnila standard péče o tyto pacientky. Pozitivní biopsie sentinelové uzliny již automaticky neznamená, že budou odstraněny všechny lymfatické uzliny v dané oblasti.

Dr. Bowlesová doufá, že tomu tak bude i v případě melanomu.

„Doufám, že dermatologové a další zdravotníci, kteří melanom léčí, pochopí, že biopsie sentinelové uzliny je stále důležitá, ale ne všichni pacienti musí podstoupit následnou operaci k odstranění všech ostatních uzlin, pokud je tato sentinelová uzlina pozitivní na melanom,“ uvedla.

Výzkumníci společnosti Intermountain Healthcare plánují sledovat pacienty zařazené do studie na své klinice a zjišťovat desetileté přežití a míru recidivy.

„Protože máme velkou skupinu pacientů, kteří byli ve skupině ultrazvuku, doufáme, že se dozvíme více o jejich výsledcích. Měli imunitní léčbu? Jak se jim dařilo v průběhu času?“ řekla doktorka Bowlesová. „Těšíme se na další poznatky a další pokroky ve standardní péči o pacienty s melanomem.“

.