El dolor retrocalcáneo en el talón o la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles puede presentarse como una entidad única, pero es más frecuente que se produzca con otros trastornos posteriores del talón, como la bursitis retrocalcánea, la deformidad de Haglund y la bursitis subcutánea (pretendinosa) del tendón de Aquiles. DeOrio y Easley consideran que el término «tendinopatía» debe aplicarse al diagnóstico clínico y que sólo se deben utilizar los términos «tendinitis» y «tendinosis» cuando se haga una confirmación histológica de la patología específica del tendón.1

Tradicionalmente, los médicos pensaban que la tendinopatía del tendón de Aquiles se producía con el uso excesivo, causando microtraumatismos en un grado y con una frecuencia en la que el tendón ya no puede cicatrizar y provocando la rotura mecánica del tendón.2 Los investigadores y los médicos han estudiado diversos factores que pueden influir en el desarrollo de la tendinopatía, como el kilometraje de entrenamiento, los períodos de descanso entre carreras, las alineaciones anatómicas de la extremidad inferior y los factores biomecánicos. Los investigadores también han estudiado el calzado para determinar su papel en el desarrollo de la afección. La confusión en cuanto a la etiología se debe a que la tendinopatía suele producirse en personas relativamente inactivas.3

Qué buscar en la presentación clínica

En la práctica clínica, hay dos grupos distintos de pacientes que presentan dolor posterior en el talón. El primer grupo es el de los pacientes de edad avanzada, sedentarios y a menudo obesos, y las mujeres se ven más afectadas que los hombres. Estos pacientes refieren dolor y rigidez que empeoran tras un periodo de descanso. Inicialmente, este dolor se resuelve tras un breve periodo de caminata. Es probable que este problema sea un proceso agudo al principio y los pacientes suelen informar de que iniciaron ejercicios de estiramiento o terapia con hielo. Otros pacientes ignoran el problema, asumiendo que se resolverá por sí solo.

A medida que el problema evoluciona, el dolor puede disminuir su intensidad cuando el paciente camina, pero normalmente no se resuelve. Los pacientes a menudo citarán la incapacidad asociada a este dolor como causa del aumento de peso, ya que no pueden hacer ejercicio. Su inactividad sugiere que el problema se debe a cambios degenerativos dentro del tendón junto con la irritación sobre la protuberancia ósea. (Véase «Guía de anatomía del talón posterior» en la página 44.)

Con el tiempo, el cuadro clínico suele cambiar y el paciente experimenta dolor con mucha más frecuencia. Es probable que esto refleje cambios crónicos en la interfaz ósea del tendón. El paciente señalará que la zona de dolor se encuentra directamente sobre la inserción del tendón de Aquiles en la cara posterior del talón. Cuando se produce un edema localizado, el uso del calzado se convierte en un factor irritante. Una talonera rígida que ejerce una presión directa sobre la parte posterior del talón también causará molestias.

El segundo grupo de pacientes es la población atlética que se presenta con un cuadro clínico de síndrome de sobreuso. En una revisión de corredores que presentan una lesión, Clain y Baxter informaron de que la forma más común de tendinitis era la tendinitis de Aquiles, con una incidencia del 6,5 al 18 por ciento.12 Los atletas suelen describir dolor y rigidez en la parte posterior del talón cuando se levantan por primera vez y comienzan a deambular. A medida que aumenta el movimiento, el dolor generalmente disminuirá en su intensidad o se resolverá por completo.

Una imagen común es la de un atleta que ignora una distensión menor del tendón de Aquiles y continúa el régimen de carrera. Baxter informó de que el 54 por ciento de los corredores continuará su actividad a pesar del dolor, mientras que sólo el 16 por ciento abandonará la actividad por completo.13 Recientemente, Zafar y sus colegas informaron de un riesgo del 52 por ciento de desarrollar una tendinopatía del tendón de Aquiles a lo largo de la vida en antiguos corredores de distancia masculinos de élite.14 Sugirieron que hasta el 29 por ciento de los pacientes con tendinopatía del tendón de Aquiles pueden requerir cirugía. Esto suele provocar dolor y molestias crónicas, además de no poder recuperar la función completa.

Los errores de entrenamiento son frecuentemente responsables de la aparición de la tendinopatía del tendón de Aquiles. Entre ellos se encuentran un kilometraje y una intensidad de entrenamiento excesivos, correr en pendiente, correr en superficies duras o irregulares, realizar estiramientos inefectivos antes y después de correr y llevar zapatillas de correr mal diseñadas o desgastadas.15,16 Los factores biomecánicos, como unos isquiotibiales tensos, un complejo gastro-sóleo tenso, una discrepancia en la longitud de las extremidades y una pronación excesiva de los pies, pueden causar una tendinopatía de Aquiles.

Los investigadores llevaron a cabo una comparación biomecánica de corredores sin lesiones y corredores con tendinopatía de Aquiles. La amplitud de movimiento de la rodilla (desde el golpe de talón hasta la posición media) fue significativamente menor en los corredores lesionados que en los no lesionados. Del mismo modo, la preactivación del tibial anterior fue menor en los corredores lesionados que en los no lesionados. La actividad del recto femoral y del glúteo medio tras el golpe de talón también fue menor en el grupo lesionado. Sin embargo, las fuerzas de impacto no fueron diferentes entre los dos grupos.16

Puntos relevantes sobre la evaluación diagnóstica

El diagnóstico diferencial de la tendinopatía de inserción del tendón de Aquiles puede incluir la gota, la pseudogota, la hiperostosis esquelética idiopática difusa, las espondiloartropatías seronegativas, la enfermedad inflamatoria intestinal y el dolor debido a zapatos mal ajustados, botas de trabajo industrial, patines de hielo o botas de esquí.

El diagnóstico de la tendinopatía de inserción del tendón de Aquiles es clínico y se basa en la localización del dolor y en los antecedentes del paciente. Un examen revelará sensibilidad y edema en el lugar de inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo posterior. El eritema localizado con cambios hipertróficos del tendón de Aquiles distal es una característica común. Puede haber eritema y calor en la región de la bursa retrocalcánea si esta estructura está inflamada.

El agrandamiento del calcáneo posterior es bastante común en la población sedentaria pero no es tan común en los atletas con dolor de talón posterior. Puede haber eritema y bursa adventicia inflamada que recubre la protuberancia ósea posterior superior del calcáneo, que suele ser mayor en el lado lateral. La dorsiflexión del tobillo suele estar restringida debido a un complejo gastro-sóleo tenso y esta maniobra también puede reproducir el dolor.

Las radiografías suelen ser la única modalidad de diagnóstico por imagen necesaria para evaluar el dolor posterior del talón. Una radiografía lateral demostrará la calcificación dentro de la inserción del tendón de Aquiles y una prominencia calcánea superior prominente.

La resonancia magnética (RM) puede evaluar a los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento no operativo. Nicholson y sus colegas demostraron que la RM puede ser una herramienta útil para determinar si los pacientes responderán al tratamiento no quirúrgico.17 Descubrieron que es probable que los pacientes no respondan al tratamiento no quirúrgico si tienen sensibilidad en la inserción del tendón de Aquiles sin signos evidentes de inflamación y demuestran áreas confluentes de cambios de señal intrasustancia en la RM. Sugieren que la identificación temprana de estos pacientes y la intervención quirúrgica pueden conducir a una recuperación más temprana de la función.

Si parece haber algo inusual en la historia o la presentación del paciente, la aspiración de la bursa retrocalcánea puede ser útil para determinar si una condición inflamatoria subyacente es responsable de los síntomas del paciente.18

Claves del tratamiento conservador en pacientes sedentarios y deportistas

En el grupo sedentario, el tratamiento no quirúrgico consiste en reposo, hielo y fisioterapia. En cuanto al calzado, el manejo incluye elevaciones de talón; taloneras; y un cambio de calzado a una talonera blanda, zapatos de tacón abierto o sandalias. Otros tratamientos son la medicación antiinflamatoria tópica, la terapia láser y las férulas nocturnas. La terapia de ondas de choque extracorpóreas ha demostrado resultados prometedores en el tratamiento de la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles.19,20

En este grupo sedentario, la pérdida de peso desempeña un papel importante en el tratamiento de la afección y las consultas con un entrenador personal y un dietista pueden ser muy útiles. Muchos pacientes con esta condición citan la incapacidad de caminar junto con su aumento de peso, sin saber que hay muchas otras opciones de ejercicio disponibles que les ayudarán a alcanzar su objetivo.

El tratamiento no quirúrgico en el grupo de atletas consiste en reposo, hielo, masaje de fricción cruzada, la técnica Graston, ejercicios de rehabilitación y abordar los factores biomecánicos que han contribuido a la condición. La alteración de la cinemática de la rodilla y la reducción de la actividad muscular se han asociado a la tendinopatía del tendón de Aquiles en los corredores. Los ejercicios de rehabilitación y el uso adecuado de plantillas ortopédicas para controlar las influencias biomecánicas anormales que afectan a la cinemática y a la actividad muscular serían beneficiosos en el tratamiento de los corredores con tendinopatía del tendón de Aquiles.21

La modificación del calzado o la selección adecuada del mismo es extremadamente importante y se puede hacer consultando a una tienda local de calzado para correr con personal experimentado. También pueden ser necesarios cambios en la rutina de entrenamiento y los pacientes pueden conseguirlo trabajando con un entrenador de atletismo y un fisioterapeuta.

Para otros deportes, las modificaciones de los patines de hockey, los patines artísticos y las botas de esquí suelen eliminar el dolor, que se debe a la presión externa.

Evaluación de los beneficios de diferentes enfoques quirúrgicos

Si el tratamiento no quirúrgico no ha conseguido aliviar el dolor y permitir al paciente reanudar sus actividades normales, hay que considerar la cirugía. Los investigadores han descrito una serie de enfoques quirúrgicos para este procedimiento. Incluyen una incisión medial, una incisión medial-J, una incisión combinada medial y lateral, una incisión descendente y una incisión posterior en la línea media.1,17,22-25

Considere una incisión medial si es necesario cosechar un tendón adyacente para el aumento. Sin embargo, con la llegada de los productos de matriz tisular regenerativa, a menudo se puede evitar esto. La incisión medial-J proporcionará exposición al tendón de Aquiles, la bursa retrocalcánea, el calcáneo posterior y los tendones adyacentes si se requiere un aumento.

La incisión lateral es una opción cuando la principal zona de interés es la protuberancia calcánea superior posterior y/o la bursa retrocalcánea sin espolones intratendinosos ni calcificaciones. Tenga cuidado de identificar y proteger el nervio sural durante este abordaje.

Una mirada más cercana a la técnica quirúrgica del autor

Lo siguiente es una guía de la técnica quirúrgica del autor. Tras anestesiar al paciente, aplique un torniquete en el muslo y asegúrese de que el paciente esté en posición prona en la mesa de operaciones. Se desangra la pierna para asegurar una buena visualización. El cirujano utilizará una incisión descendente o una incisión en la línea media posterior en función de la amplitud de la afectación del calcáneo posterior. Se puede modificar la incisión descendente para proporcionar una mayor exposición al calcáneo posterior, lo que permite la resección completa de la protuberancia ósea y la remodelación de los bordes medial y lateral.

Una vez que se ha reflejado el tejido blando suprayacente del tendón de Aquiles, se emplea un enfoque de división del tendón central. La extensión del tendón desprendido depende del tamaño de la estructura ósea que se esté eliminando. Después de reflejar el tejido blando subyacente, extirpe cualquier calcificación intratendinosa y tendinosis degenerativa del tendón sano. A continuación, extirpe cuidadosamente la bursa retrocalcánea de las estructuras circundantes. Utilizando una sierra, un rongeur y una escofina, se eliminará el espolón posterior y la prominencia ósea superior posterior. Remodelar el calcáneo y eliminar los bordes afilados o ásperos. Lavar la zona para eliminar todo el hueso resecado suelto.

Tras determinar que se ha completado un desbridamiento adecuado de los tejidos blandos y del hueso, vuelva a fijar el tendón de Aquiles desprendido utilizando sistemas de anclaje de sutura. En primer lugar, se utilizará una sutura absorbible para reparar los bordes deshilachados del tendón. A continuación, se vuelve a fijar el tendón utilizando el sistema de anclaje de sutura. Si se ha realizado una zona de desprendimiento más pequeña, se pueden utilizar dos sistemas de anclaje de sutura simples. Si una zona más grande de exposición requiere un desprendimiento de tendón más agresivo, se puede utilizar una técnica de sutura de puente.

Coloque cera ósea en el hueso expuesto para controlar la formación de hematomas postoperatorios y la formación de tejido cicatricial. A continuación, repare el tendón dividido utilizando una sutura absorbible enterrada. Realice una reparación adicional de los desprendimientos tendinosos medial y lateral al periostio del calcáneo según sea necesario. Realice el cierre subcutáneo con una sutura absorbible y cierre la piel con grapas o una sutura no absorbible. Si sigue existiendo una contractura equina que contribuye a la afección, el cirujano puede llevar a cabo un deslizamiento gastrocraneal como procedimiento complementario.

Lo que debe saber sobre el tratamiento postoperatorio

Al finalizar el procedimiento, aplique un vendaje de compresión/plancha posterior en la parte inferior de la pierna con el pie sentado a aproximadamente 10 grados de flexión plantar. A las dos semanas, retire la losa posterior y el vendaje, inspeccione la zona quirúrgica y retire las suturas o las grapas cutáneas.

A continuación, coloque al paciente un yeso para caminar y continúe la inmovilización durante otras dos a cuatro semanas. Al final de esta etapa de inmovilización, inicie los ejercicios de amplitud de movimiento. A las ocho semanas, suspenda el yeso para caminar y haga que el paciente comience a usar un zapato de apoyo con una elevación del talón durante otras ocho semanas.

La fisioterapia comienza en la 10ª semana y debe incluir ejercicios de amplitud de movimiento, fortalecimiento de la plantarflexión, entrenamiento de la marcha y reducción del edema según sea necesario. El paciente continúa con los ejercicios de rehabilitación en casa proporcionados por el fisioterapeuta. Una vez que la fuerza ha mejorado, se puede iniciar la terapia ortésica en aquellos pacientes que requieren apoyo biomecánico.

En la población obesa y sedentaria, considerar el régimen de anticoagulación adecuado para prevenir la trombosis venosa profunda.

Las complicaciones pueden incluir infección, necrosis del borde de la piel, formación de una cicatriz hipertrófica, neuritis sural o hiperestesia a lo largo de la cicatriz. Puede producirse dolor recurrente si el cirujano no reseca una cantidad adecuada de hueso.

En conclusión

El tratamiento quirúrgico de la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles puede proporcionar un resultado excelente en pacientes con dolor recalcitrante en la parte posterior del talón que no han respondido al tratamiento no quirúrgico. Hay una serie de enfoques disponibles para el cirujano, así como técnicas para la reinserción del tendón. Hay que dedicar tiempo a educar al paciente sobre el curso postoperatorio de la recuperación. La curación completa y la reanudación de la actividad sin dolor pueden tardar hasta 12 meses.

Dr. Haverstock es profesor clínico adjunto de cirugía y jefe de la división de cirugía podológica del departamento de cirugía de la Universidad de Calgary.