Es un momento de cambio en América. Las fuerzas se están alineando en formas no imaginadas anteriormente para permitir la posibilidad de un progreso sustancial en la prevención de las infecciones asociadas a la atención médica. En enero de 2009, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. publicó un borrador del Plan de Acción para Prevenir las Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria, confirmando su compromiso de reunir a expertos, responsables políticos, reguladores y organizaciones de financiación, con el fin de trazar un plan estratégico para reducir significativamente la incidencia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Se necesitan más pruebas para fundamentar este plan.

En el contexto de este nuevo mundo, O’Fallon et al. ofrecen la promesa de datos que ayudarán en el «desarrollo de directrices eficaces para la prevención de la propagación de MDRGNB en el entorno de la atención sanitaria» . En su artículo de este número de Clinical Infectious Diseases, titulado «Colonization with Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria: Prolonged Duration and Frequent Cocolonization» , O’Fallon y sus colegas describen la historia natural de la colonización por bacterias gramnegativas multirresistentes (MDRGNB) en una pequeña cohorte de residentes de residencias de ancianos con problemas de funcionamiento. Sus principales hallazgos están bien resumidos en el título de su artículo: la colonización simultánea con más de un organismo es común, y la duración de la colonización es prolongada.

¿Cumplen O’Fallon y sus colegas su promesa? ¿Sus hallazgos informan de los esfuerzos para prevenir la propagación de los MDRGNB o, lo que es más importante, para prevenir la infección asociada a la atención sanitaria debida a los MDRGNB? En la medida en que sus hallazgos confirman la historia natural que podríamos haber predicho y ayudan a aclarar lo que no debemos hacer, el estudio podría considerarse un primer paso en la dirección correcta.

El hallazgo del estudio de que el 20% de los sujetos estaban colonizados por al menos una cepa MDRGNB no es una gran sorpresa. Esta tasa de portación está en consonancia con las tasas recientemente notificadas de portación de bacterias gramnegativas seleccionadas entre pacientes recién hospitalizados (7%) , vegetarianos sanos (14%) y pacientes internos de Arabia Saudí (26%) . La persistencia de estas cepas tampoco es inesperada, dadas las pruebas publicadas sobre la persistencia a largo plazo de las cepas de Escherichia coli . Los autores no hablan del 80% de los sujetos que no eran portadores de MDRGNB, pero cabe suponer que la mayoría de ellos estaban colonizados por otras bacterias gramnegativas, como la mayoría de los humanos, y que la historia natural de su colonización podría ser similar. En resumen, es probable que todos los residentes de esta residencia de ancianos (y, de hecho, la mayoría de los individuos de la población general) sean portadores de bacterias gramnegativas en sus heces.

Una vez presentes en las heces, ¿los MDRGNB causan daño a los pacientes? O’Fallon y sus colegas no informan de los datos relativos a las infecciones clínicas ni de las pruebas de transmisión cruzada de las cepas MDRGNB entre los sujetos. La literatura nos dice que la mayoría de los pacientes que albergan MDRGNB en sus intestinos no desarrollan infección (aunque está claro que la colonización intestinal a menudo precede a la aparición de la infección) . Las infecciones clínicas por bacterias gramnegativas pueden causar una morbilidad y una mortalidad considerables; además, los organismos multirresistentes plantean problemas de tratamiento. Prevenir estas infecciones es un esfuerzo que merece la pena.

¿Cómo orienta nuestras intervenciones el estudio actual de O’Fallon et al. Dado su hallazgo de la persistencia a largo plazo de la colonización por MDRGNB, O’Fallon y sus colegas concluyen que no hay ningún papel para los cultivos de vigilancia de las heces en el manejo de la colonización fecal. Yo estoy de acuerdo. Los cultivos de heces siempre revelarán la presencia de bacterias que podrían causar una infección asociada a la atención sanitaria. Las intervenciones para evitar que las heces accedan a los sitios estériles y para reducir la contaminación fecal cruzada entre los pacientes deben ser practicadas universalmente; ni su implementación ni su interrupción deben ser determinadas por la presencia o ausencia de cepas específicas de bacterias fecales. Pero, más allá de las buenas prácticas de prevención de infecciones, ¿existe un papel para erradicar los organismos específicos que encontramos en las heces? Si lo hay, ¿es posible la erradicación? Y si es posible, ¿cuáles son las consecuencias imprevistas de las intervenciones dirigidas a organismos individuales?

Si deseamos considerar estrategias para interrumpir la historia natural de la colonización con bacterias gramnegativas, es útil una comprensión más profunda del microambiente fecal y de las formas en que influimos en él, a sabiendas y sin saberlo. Esta diversa comunidad de literalmente miles de millones de organismos se ve afectada por una serie de factores, que van desde la simple ingesta de alimentos y la exposición a medicamentos hasta complejos factores genéticos, ecológicos y evolutivos. O’Fallon y sus colegas no especulan sobre la fuente de los MDRGNB específicos en las heces de sus sujetos y no pudieron identificar factores de riesgo para su persistencia en esta población bastante homogénea. La exposición previa a los antibióticos era común. La incontinencia fecal era casi universal, pero no se aportan datos sobre la incontinencia urinaria y la presencia de catéteres urinarios, ni datos sobre el uso de sondas de alimentación o los detalles de la ingesta dietética. Factores como estos pueden afectar al tracto intestinal humano de manera que podría cambiar su hospitalidad para las bacterias colonizadoras o patógenas (y quizás explique la observación de que la colonización con especies de Proteus parecía ser particularmente persistente en este estudio).

Cambios específicos asociados con el envejecimiento, que son potencialmente relevantes para esta población de estudio, probablemente tienen efectos profundos en la capacidad de ciertas bacterias gramnegativas para establecer su residencia intestinal. En un reciente artículo de revisión se describen los cambios en el gusto, el olfato, la masticación y la deglución que pueden afectar a la ingesta de alimentos, así como los cambios en la acidez del estómago y la motilidad intestinal que afectan al entorno químico del intestino. En asociación con estos cambios físicos y químicos, se producen marcados cambios en la microbiota intestinal incluso de adultos mayores sanos, incluyendo reducciones en el número y la diversidad de anaerobios beneficiosos y aumentos en las especies de Clostridia y anaerobios facultativos . Es ciertamente plausible que se produzcan cambios similares en los intestinos de los pacientes en estado crítico.

En respuesta a la colonización por MDRGNB, un enfoque estrecho en la eliminación de los «bichos malos» podría llevarnos a considerar intervenciones como la descontaminación selectiva del tracto digestivo o la descontaminación orofaríngea selectiva. Estas estrategias pueden eliminar las bacterias nocivas del intestino a corto plazo, e incluso pueden prevenir la infección durante períodos limitados de alto riesgo, como durante la cirugía de colon o la estancia en la unidad de cuidados intensivos . Sin embargo, incluso los agentes antimicrobianos de espectro más estrecho afectan a muchos microorganismos intestinales beneficiosos, muchos de los cuales ni siquiera son cultivables, pero que realizan una multitud de acciones promotoras de la salud . Además, es probable que la erradicación de un organismo allane el camino para la supervivencia de otro. Como estrategia a largo plazo, es probable que la erradicación secuencial de organismos cada vez más resistentes sea inútil en el mejor de los casos y, en el peor, potencialmente perjudicial para los pacientes.

Un enfoque más atractivo puede ser alterar el entorno intestinal de manera que se impida o se reduzca la duración de la colonización con organismos potencialmente patógenos. Si las alteraciones en el equilibrio normal de la microflora intestinal provocadas por la dieta, la medicación, el envejecimiento u otros factores permiten que los MDRGNB establezcan su residencia en el intestino humano, las intervenciones que restauren la flora normal podrían dar lugar a su eliminación. El uso de probióticos, prebióticos y simbióticos puede ser una forma de lograr esta restauración. Se han acumulado pruebas intrigantes sobre intervenciones que van desde la «bacterioterapia fecal» para tratar con éxito la colitis por Clostridium difficile hasta el uso de probióticos, como Bifidobacterium longum y Lactobacillus acidophilus, en combinación con prebióticos para inhibir el crecimiento de enteropatógenos en pacientes que reciben antibióticos . Estas intervenciones justifican un estudio clínico adicional, ya que parecen tener menos consecuencias perjudiciales no deseadas.

En el análisis final, sin embargo, nuestra comprensión del microambiente fecal está en su infancia. Aunque ciertamente tenemos la capacidad de influir en la compleja comunidad microbiana que habita en el intestino humano, nuestra capacidad de controlar los efectos que tendrán nuestras intervenciones es limitada, y el potencial de daño involuntario, especialmente con el tiempo, es significativo. Desde el punto de vista pragmático de un epidemiólogo de hospital, lo más importante es saber que, independientemente de si decidimos intervenir o no y de cómo lo hagamos, empezaremos y terminaremos con un intestino lleno de bacterias, muchas de las cuales podrían convertirse en patógenos responsables de una infección asociada a la atención sanitaria.

La colaboración con los investigadores que trabajan en la exploración del microambiente intestinal humano puede revelar, en última instancia, nuevas formas de preservar y proteger la vibrante comunidad que habita en él, en beneficio tanto de los seres humanos como de los miles de millones de organismos que viven allí. Mientras tanto, puede ser el momento de reconsiderar la sabiduría de etiquetar y atacar a los «bichos malos» (una nomenclatura que en sí misma implica una perspectiva limitada y centrada en el ser humano) y dirigir nuestra atención, en cambio, a contenerlos dentro de sus reservorios naturales, donde es menos probable que hagan daño. Aunque busquemos una mayor comprensión y herramientas más elegantes, una mejor adherencia a estrategias probadas y universalmente aplicables como la higiene de las manos, las precauciones de barrera durante el cuidado de pacientes incontinentes y el uso apropiado de la terapia antimicrobiana para minimizar la alteración de la flora intestinal nos servirán.

Nuestro mundo está cambiando; hay mucho bien que puede hacerse a través de esfuerzos de colaboración y cooperación. A medida que forjamos nuevas alianzas en nuestra búsqueda para eliminar las infecciones prevenibles asociadas a la atención sanitaria, también podríamos considerar un llamamiento a formas nuevas y mutuamente beneficiosas de coexistir con la flora microbiana del mundo . Las bacterias del intestino pueden ser un buen punto de partida.

Agradecimientos

Potenciales conflictos de intereses.K.B.K.: sin conflictos.

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