Colecistostomía percutánea para la colecistitis aguda
La colecistostomía quirúrgica (véanse los capítulos 28 y 31Capítulo 28Capítulo 31) se ha utilizado durante mucho tiempo para proporcionar una descompresión externa de la vesícula biliar agudamente inflamada en pacientes con alto riesgo de ser operados o anestesiados, como los que tienen sepsis, diabetes o insuficiencia cardíaca, pulmonar, hepática o renal grave. La colecistostomía percutánea se desarrolló inicialmente para proporcionar un método mínimamente invasivo de descompresión de la vesícula biliar en pacientes ancianos y muy enfermos con colecistitis acalculosa o litiásica aguda o con hidropesía de la vesícula biliar secundaria a una enfermedad maligna (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al, 1984). La colecistostomía percutánea también se ha utilizado para tratar las complicaciones de la colecistitis (por ejemplo, la perforación de la vesícula biliar, el empiema o los abscesos periquísticos) o como alternativa al drenaje transhepático percutáneo de los conductos biliares en la ictericia obstructiva. Más recientemente, la colecistostomía percutánea se ha utilizado para proporcionar acceso a la vesícula biliar para el tratamiento electivo de cálculos biliares con técnicas de disolución de cálculos, colecistolitotomía percutánea u otras técnicas.
La vía de acceso percutáneo a la vesícula biliar suele determinarse con ecografía (US) y se basa en la situación anatómica individual. La tomografía computarizada (TC) puede utilizarse si la ecografía no proporciona suficiente información. La mayoría de los autores favorecen el abordaje transhepático de la vesícula biliar, ya que una punción a través de la porción adherida de la vesícula biliar debería reducir el riesgo de fuga de bilis hacia la cavidad peritoneal (Fig. 32.1). La zona de unión no puede anticiparse de forma fiable con técnicas de imagen, y la vía directa, transperitoneal, también se ha utilizado con éxito (Vogelzang & Nemcek, 1988). La vesícula biliar agudamente inflamada suele estar distendida e inmediatamente adyacente a la pared abdominal anterior, y el abordaje directo a través del fondo de la vesícula biliar evita el traumatismo del hígado que puede asociarse a la extracción percutánea de cálculos biliares en un momento posterior. Se propuso el uso de un anclaje percutáneo extraíble para evitar que la pared de la vesícula biliar se aleje del trócar o del catéter durante el intercambio sobre una guía (Cope et al, 1990).
La punción inicial de la vesícula biliar se realiza bajo anestesia local, y se ha recomendado la administración profiláctica de atropina para evitar reacciones vasovagales (vanSonnenberg et al, 1984). Con un equipo de ultrasonidos portátil, el procedimiento de colecistostomía percutánea puede realizarse a la cabecera del paciente (por ejemplo, en la unidad de cuidados intensivos). Sin embargo, si existen dudas sobre una vía de acceso segura, puede ser preferible combinar la ecografía o la TC con la fluoroscopia (Fig. 32.2). Existen varios sistemas adecuados de aguja/catéter o aguja/guía, y el método óptimo de introducción del catéter es una cuestión de preferencia personal. Deben evitarse las punciones repetidas con agujas introductoras, porque la fuga del contenido de la vesícula biliar a través del canal de punción puede conducir a la descompresión interna de la vesícula biliar en la cavidad peritoneal e impedir nuevos intentos de entrar en la luz de la vesícula. Un tamaño de catéter de 6,5 a 7 Fr suele ser suficiente para proporcionar un drenaje externo eficaz de la vesícula biliar, pero pueden ser necesarios 8 Fr o más para drenar un empiema vesicular o abscesos periquísticos (Fig. 32.3; vanSonnenberg et al, 1991). Si se realiza una colecistostomía percutánea para una colecistitis aguda, las manipulaciones del catéter deben reducirse al mínimo para evitar la perforación involuntaria de la frágil pared de la vesícula biliar inflamada o la fuga del contenido de la vesícula junto al catéter. Para evitar el desprendimiento involuntario del catéter en la sala, es preferible utilizar un catéter autorretenido. La colangiografía de diagnóstico a través del catéter de colecistostomía puede obtenerse al cabo de unos días para evaluar la presencia de cálculos biliares y la permeabilidad del conducto cístico. Es aconsejable dejar el catéter de colecistostomía colocado de 7 a 10 días para dejar que se desarrolle un tracto y evitar la fuga de bilis a la cavidad peritoneal.
Aunque el dolor transitorio en el cuadrante superior derecho es un efecto secundario relativamente común de la colecistostomía percutánea, las complicaciones graves relacionadas con el procedimiento son poco frecuentes. En una revisión de 252 colecistostomías percutáneas reportadas en la literatura en inglés, hubo 4 casos de peritonitis biliar y 1 muerte (0,3%); otras complicaciones relacionadas con el procedimiento incluyeron reacción vasovagal o hipotensión, hemobilia autolimitada y colecistitis aguda secundaria a un cálculo impactado en el conducto cístico (Teplick, 1989). En una serie de 127 pacientes sometidos a una punción de la vesícula biliar y a una colecistostomía, la tasa notificada de complicaciones menores y mayores fue del 3,9% y del 8,7%, respectivamente. La tasa de mortalidad a los 30 días de esa serie fue del 3,1%, pero todas las muertes se debieron a enfermedades subyacentes (vanSonnenberg et al, 1992).
En vista de la salud gravemente comprometida de la mayoría de los pacientes sometidos al procedimiento, la colecistostomía percutánea es relativamente segura. La eficacia de la colecistostomía percutánea es difícil de determinar, porque el diagnóstico de colecistitis aguda suele ser poco fiable en pacientes con múltiples problemas médicos y quirúrgicos concomitantes (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Si la indicación de la colecistostomía percutánea se limita a los pacientes con hallazgos clínicos o de imagen de colecistitis aguda, cabe esperar una tasa de respuesta del 90% (van Overhagen et al, 1996). Si se incluyen pacientes con sepsis abdominal inexplicable, la tasa de respuesta es menor (Boland et al, 1994; Lee et al, 1991; McGahan & Lindfors, 1989). En pacientes con colecistitis acalculosa aguda, la colecistectomía de intervalo puede ser innecesaria, y la colecistostomía percutánea puede ser una terapia definitiva (Vauthey et al, 1992). Un ensayo aleatorio y controlado demostró que la colecistostomía percutánea y el drenaje son significativamente más eficaces que la simple aspiración de la vesícula biliar (Ito et al, 2004). Los resultados de los estudios clínicos retrospectivos sobre la colecistostomía percutánea se resumen en la tabla 32.1. La experiencia actual indica que la colecistostomía percutánea es una medida temporal eficaz en pacientes ancianos o críticamente enfermos con colecistitis aguda y una alternativa segura a la cirugía de urgencia (Chok et al, 2010). Recientemente, esto ha sido reconocido por una conferencia de consenso quirúrgico (Miura et al, 2007). En situaciones clínicas que lo justifiquen, la colecistectomía de intervalo puede realizarse de forma electiva.