El síndrome de la cefalea postraumática es una secuela muy común después de las lesiones en la cabeza o el cuello, y a menudo ocurre después de los accidentes automovilísticos por detrás. Las cefaleas suelen ser autolimitadas y se resuelven rápidamente, entre días y varias semanas. La gran mayoría de los pacientes con cefaleas postraumáticas simplemente desean que su dolor mejore y que su vida alterada vuelva a la normalidad. Sorprendentemente, son pocos los que fingen o exageran sus síntomas.
En muchos pacientes, sobre todo en los que presentan un traumatismo más grave, las cefaleas pueden ser un problema durante meses, años o toda la vida. Si las cefaleas se desarrollan en las dos semanas siguientes al suceso y persisten durante más de varios meses, consideraríamos que se trata de la fase crónica del síndrome de cefalea postraumática. En ocasiones, los pacientes no desarrollan migrañas postraumáticas hasta meses después de la lesión, pero los dolores de cabeza suelen comenzar a las pocas horas o días del accidente.
Predecir qué pacientes seguirán sufriendo un dolor postraumático crónico e incesante es una tarea difícil. En general, los pacientes con un problema de cefalea o migraña preexistente tienen un mayor riesgo. Los pacientes con fuertes antecedentes familiares de migraña pueden tener un mayor riesgo de desarrollar cefaleas crónicas. La gravedad del traumatismo también puede ayudar a predecir el resultado, pero muchos pacientes soportan meses o años de fuertes dolores de cabeza tras un traumatismo craneal trivial. Las colisiones automovilísticas por detrás, sin traumatismo craneoencefálico, suelen producir fuertes dolores de cabeza y cervicales. Factores como el ángulo de impacto, el lugar en el que estaba sentado el paciente en el coche y lo que le ocurrió al cerebro dentro del cráneo son elementos clave para producir los dolores de cabeza.
Muchos pacientes presentan dolor cervical y occipital posterior asociados. El dolor de cuello tiende a ser independiente de las cefaleas, y el dolor cervical y las cefaleas pueden resolverse en momentos diferentes. La fisioterapia es un elemento clave en el tratamiento del dolor y la sensibilidad del cuello asociados, y la fisioterapia también puede disminuir las cefaleas.
Las cefaleas suelen ser de dos tipos: (1) cefalea de tipo tensional que puede ser diaria o episódica, y (2) cefaleas migrañosas que suelen ser más graves. En algunos pacientes, las cefaleas migrañosas postraumáticas son el principal problema, con un dolor de cabeza severo periódico que dura de horas a días. En otros pacientes, la cefalea tensional es el problema predominante. Muchos pacientes postraumáticos tienen cefaleas mixtas, con cefaleas de tipo tensional y migrañas. El dolor occipital, tan a menudo asociado al dolor de cuello, suele considerarse de origen muscular. Sin embargo, el dolor occipital puede responder a las terapias para el dolor cervical, y en otras ocasiones el dolor occipital mejora con los medicamentos estándar para la cefalea tensional.
La evaluación médica de las cefaleas postraumáticas incluye, si es necesario, un TAC o una RMN para descartar una hemorragia intracraneal. También se considera la posibilidad de realizar un EEG. La exploración suele ser limitada y se realiza según el criterio clínico del médico. La mayoría de los pacientes con cefaleas postraumáticas leves no necesitan someterse a pruebas exhaustivas, aparte de un examen neurológico.
Hay muchos otros síntomas que suelen acompañar al síndrome de cefalea postraumática. Suelen ser similares en la mayoría de los pacientes. Incluyen algunos o todos los siguientes: falta de concentración, enfado fácil, sensibilidad al ruido o a las luces brillantes, depresión, mareos o vértigo, acúfenos, problemas de memoria, fatiga, insomnio, falta de motivación, disminución de la libido, nerviosismo o ansiedad, irritabilidad, frustración fácil y disminución de la capacidad de comprensión de cuestiones complejas.
La presencia de cefaleas, dolor de cuello y los síntomas del párrafo anterior suelen llevar a los médicos, a los compañeros de trabajo y a los familiares a concluir que el paciente está exagerando sus quejas. Sin embargo, en la gran mayoría de los pacientes postraumáticos, cada queja es real, no exagerada, y estas personas simplemente desean sentirse mejor. El síndrome de cefalea postraumática va de leve a grave y suele ser incapacitante para la vida de la persona. La mayoría de los pacientes tienen algún grado de dificultad en su vida familiar o laboral debido a los dolores de cabeza, la ansiedad, el insomnio y las dificultades de concentración. Se convierte entonces en un círculo vicioso, con más estrés psicológico para el paciente debido a las dificultades en el trabajo y en casa. Por desgracia, nuestros procesos legales y de seguros no son del todo justos con muchos de estos pacientes, porque las pruebas objetivas no revelan déficits en la gran mayoría de estos pacientes lesionados. A menudo se les considera injustamente como funcionales o malintencionados.
Como se ha mencionado anteriormente, acompañando al problema de la cefalea postraumática está el muy frecuente dolor de cuello. Este suele ser secundario a daños en los tejidos blandos de ligamentos y músculos, pero puede implicar daños en los discos y, ocasionalmente, también compresión de las raíces nerviosas. La sensibilidad en la zona del nervio occipital es muy común y la neuralgia occipital puede acompañar a las cefaleas postraumáticas. Es frecuente encontrar puntos gatillo en el trapecio, las cervicales posteriores y el occipital, siendo muy común el espasmo muscular en estas zonas. No es infrecuente encontrar un espasmo tan severo que los pacientes tienen una amplitud de movimiento de la columna cervical casi nula, y los músculos del cuello se sienten extremadamente tensos a la palpación. El tratamiento del síndrome postraumático incluye uno o varios de los siguientes elementos: medicación, fisioterapia, asesoramiento psicológico y entrenamiento de relajación/biofeedback. La mayoría de los pacientes no necesitan todas las modalidades de terapia, y los programas de tratamiento deben ser individualizados. Ante todo, es importante la seguridad de que esta condición mejorará, ya que en la gran mayoría de los casos, los dolores de cabeza y de cuello disminuyen progresivamente con el tiempo.
Medicación para las cefaleas postraumáticas
La medicación es la piedra angular del tratamiento, ya que es sistemáticamente la modalidad terapéutica más eficaz. Disponemos de medicación tanto abortiva como preventiva. En las primeras tres semanas de las cefaleas, solemos utilizar únicamente medicación abortiva. Si los dolores de cabeza persisten más allá de este punto, y siguen siendo moderados o severos, se debe instituir la medicina preventiva.
Terapia abortiva
La elección de la terapia abortiva depende del tipo de cefalea que se esté tratando. Los principales medicamentos para el tratamiento de las cefaleas postraumáticas de tipo tensional son los mismos que los descritos en el capítulo 6. A menudo utilizo los antiinflamatorios en la situación postraumática, para ayudar al dolor cervical o de espalda que la acompaña. Los relajantes musculares son más útiles que en las cefaleas tensionales habituales, debido al espasmo muscular cervical. No conviene utilizar medicamentos adictivos a diario durante más de una o dos semanas. Si los pacientes requieren cantidades excesivas de medicación abortiva, debemos considerar el uso de medicación preventiva. No queremos crear la situación de cefalea de rebote.
Los antiinflamatorios típicos son la aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno. Los relajantes musculares como Flexeril o Robaxin suelen ser útiles, pero la fatiga es siempre un problema con esta clase de medicamentos. Para un análisis completo de los medicamentos abortivos, véanse los capítulos 2 y 6.
La terapia abortiva para las cefaleas migrañosas postraumáticas sigue las mismas pautas que para las cefaleas migrañosas rutinarias, como se indica en el capítulo 2. Los medicamentos antieméticos son útiles para muchos pacientes. Los principales abortivos para la migraña son los siguientes: Excedrin extra fuerte, Excedrin sin aspirina, naproxeno (Naprosyn o Anaprox), ibuprofeno (Motrin), ketorolaco (Toradol), Midrin, Norgesic Forte, compuestos de butalbital (como fiorinal, Fioricet, Esgic, Fiorinal con codeína y Phrenilin), cornezuelos (como los comprimidos o supositorios de cafergot y los comprimidos sublinguales de Ergostat), inyecciones o aerosoles nasales de DHE, inyecciones de sumatriptán, corticosteroides, narcóticos y sedantes. Para un análisis de los mismos, véase el capítulo 2.
La mayoría de los pacientes con migraña, y la mayoría de los pacientes con migraña postraumática, simplemente requieren medicamentos abortivos para sus dolores de cabeza. Sin embargo, si las migrañas son frecuentes y/o graves, es necesario progresar a una terapia preventiva diaria. La decisión de cuándo pasar a la terapia preventiva diaria es difícil, pero la mayoría de los pacientes con migrañas postraumáticas graves también padecen cefaleas diarias, y suelen beneficiarse de la medicación preventiva.
Medicación preventiva para las cefaleas postraumáticas
Durante las primeras 2 ó 3 semanas del período postraumático, se suelen emplear medicamentos abortivos como los antiinflamatorios. La mayoría de los pacientes no necesitan medicación preventiva diaria, y las cefaleas postraumáticas disminuyen de forma constante con el tiempo. Sin embargo, tras el periodo inicial, si las cefaleas de tipo migrañoso siguen siendo frecuentes (al menos una o dos a la semana) o la CDH es moderada o grave, los pacientes pueden beneficiarse de la medicación profiláctica.
Los preventivos más empleados para las cefaleas postraumáticas son los antidepresivos, en particular la amitriptilina (Elavil) o la nortriptilina (Pamelor), y los betabloqueantes. Los antiinflamatorios suelen tener una doble función, ya que funcionan como abortivos y preventivos. Los antidepresivos que son sedantes, en particular la amitriptilina, suelen disminuir las cefaleas diarias, las migrañas y el insomnio asociado. En los casos graves, es necesario utilizar tanto un betabloqueante como un antidepresivo. La selección de la medicación preventiva difiere en función de si hay insomnio asociado, problemas gastrointestinales, etc., y del tipo de cefalea que predomine. En los capítulos 3 y 7 se analizan los antidepresivos y los betabloqueantes para la migraña y la cefalea tensional.
Aunque las primeras opciones de medicación preventiva en la situación postraumática suelen ser los antidepresivos y/o los betabloqueantes, se pueden utilizar medicamentos alternativos. Los bloqueadores del calcio (verapamilo) se utilizan para las migrañas como terapia de primera línea. El valproato (Depakote), la metisergida (Sansert) y los inhibidores de la MAO (fenelzina) se emplean si los enfoques iniciales no han tenido éxito. La DHE intravenosa, utilizada repetidamente en la consulta o en el hospital, es muy útil con las cefaleas postraumáticas graves. Utilizo la DHE intravenosa relativamente pronto en el curso del paciente, a menudo después de 1 o 2 meses, si los dolores de cabeza son muy severos. Al mismo tiempo, se emplea la medicación preventiva diaria en estos pacientes.