Introducción

El envejecimiento de la población y los avances en los tratamientos de la cardiopatía isquémica, el ictus y la hipertensión han dado lugar a una epidemia de insuficiencia cardíaca (IC) en las dos últimas décadas.1 Cada vez hay más pacientes que envejecen con IC, pero los datos de los pacientes de 80 años o más son limitados.2,3 Las investigaciones anteriores definen a los pacientes ancianos con IC como mayores de 65 años,4,5 mientras que, en realidad, la edad media en el momento del diagnóstico es superior a los 75 años y se aproxima a los 80 en la población de Medicare.2,6 Además, los ensayos aleatorios y controlados rara vez incluyen a pacientes muy ancianos.6,7 Estos factores han conducido a un conocimiento limitado del pronóstico y el tratamiento de los pacientes con IC de más edad.

Perspectiva clínica en p 307

Los estudios centrados en pacientes con IC muy ancianos se limitan a cohortes europeas. El Euro Heart Failure Survey, por ejemplo, mostró importantes diferencias clínicas entre los octogenarios con IC en comparación con los pacientes más jóvenes. Además, el grupo de mayor edad presentaba diferentes tasas de mortalidad y rehospitalización.8 Se carece de estudios similares en las poblaciones de EE.UU. y, dada la diferente estructura de nuestro sistema sanitario y la composición de nuestra población, es plausible que los resultados difieran de las cohortes europeas.

La proporción de pacientes con IC de edad muy avanzada aumentará a medida que la población envejezca, lo que pone de manifiesto la necesidad de realizar investigaciones centradas en los pacientes de mayor edad. El objetivo de este estudio fue describir las características de los pacientes muy ancianos, definidos como de 80 años o más, con una primera hospitalización por IC. También se evaluaron las diferencias de resultados dentro de la población muy anciana y las tendencias temporales tras las primeras hospitalizaciones por IC.

Métodos

Se utilizaron datos de la Base de Datos Nacional de Atención al Paciente de la Administración de Veteranos (VA). Los pacientes fueron incluidos si tenían 80 años o más y tenían al menos 1 hospitalización con un diagnóstico primario de alta de IC entre 1999 y 2008 (Clasificación Internacional de Enfermedades 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). Se incluyeron las hospitalizaciones en centros no pertenecientes al VA, pero pagadas por éste. Se utilizó el primer ingreso como fecha índice para aquellos con más de un ingreso durante este periodo de tiempo. Los pacientes se clasificaron en grupos de edad (de 80 a 84 años, de 85 a 89 años y de 90 años o más) para permitir comparaciones dentro de la cohorte de personas muy mayores.

Las comorbilidades anteriores se incluyeron si aparecían como códigos ICD9 primarios o secundarios durante una hospitalización o en al menos 2 encuentros ambulatorios durante el año anterior al ingreso índice. Las comorbilidades se identificaron utilizando la codificación diagnóstica CIE-9-CM del índice de comorbilidad de Charleson.9 Otras comorbilidades evaluadas pero no incluidas en el índice fueron la fibrilación o aleteo auricular (CIE 427.3), la hipertensión (CIE9 401 a 405), la cardiopatía isquémica (CIE9 410 a 414) y la depresión (CIE9 300.4, 301.12, 309, 311).

Calculamos la tasa de IC incidente dividiendo el número de ingresos únicos por IC por el número total de pacientes que recibieron atención en el VA para cada grupo de edad y año. Los resultados de interés fueron la muerte durante el ingreso índice, la mortalidad por todas las causas dentro de los 30 días, 90 días y 1 año del ingreso índice, los reingresos por todas las causas y por IC dentro de los 30 días del ingreso índice y el lugar del alta desde el ingreso índice. Se examinaron los cambios en estos resultados según el grupo de edad y el año de la hospitalización índice. Además, se analizaron los resultados de los veteranos negros en comparación con la cohorte completa para evaluar las diferencias por raza/etnia. Los reingresos se contaron a partir de la fecha de alta del ingreso índice, y se excluyeron los datos de mortalidad a un año para 2008 debido al seguimiento incompleto. Los posibles lugares de alta fueron residencias de ancianos, otros hospitales, pensiones, hospicios o el hogar. Se utilizó el archivo de defunción del Subsistema de Localización de Registros de Identificación de Beneficiarios del VA y el Índice de Muerte de la Seguridad Social para determinar la supervivencia.

Determinamos las odds ratio ajustadas para la mortalidad y el reingreso para los diferentes grupos de edad utilizando ecuaciones de estimación generalizadas que controlaban la demografía, el diagnóstico previo, las comorbilidades presentes durante el ingreso según el índice de Charleson y la agrupación de los pacientes dentro de los centros.

El análisis estadístico se realizó utilizando el software SAS 9.2. Se utilizó ANOVA (variables continuas) y pruebas de χ2 (variables categóricas) para comparar las características basales y los resultados entre los grupos de edad. Se utilizó una prueba de tendencia para evaluar los cambios en los resultados según el año de hospitalización índice. Dado que se realizaron 13 comparaciones univariantes, se consideró estadísticamente significativo un valor de probabilidad más estricto de 2 lados de <0,004 para el análisis univariante.

Resultados

Entre 1999 y 2008, 21 397 veteranos de 80 años o más tuvieron al menos un ingreso por IC en el sistema del VA. Los pacientes de 80 a 84 años constituían el 62,9% de la cohorte de muy avanzada edad, mientras que los mayores de 90 años constituían el 8,1% de la cohorte. Las tasas de ingreso alcanzaron su máximo en 2005 y 2006 para los pacientes de 80 a 89 años, mientras que las tasas para los mayores de 90 años parecen estar aumentando (Figura 1). El grupo de mayor edad tenía una menor carga de enfermedades comórbidas en comparación con el grupo más joven (índice de comorbilidad de Charleson, 1,53 frente a 1,83; P<0,001). Se observó una disminución escalonada de la prevalencia de cardiopatía isquémica, diabetes y enfermedad pulmonar crónica con el aumento del grupo de edad. En cambio, la enfermedad renal y la fibrilación/flutter auricular fueron más frecuentes entre los mayores de 90 años (tabla 1).

Las tasas de mortalidad durante el ingreso índice, a los 30 días y al año fueron más altas para los veteranos de 90 años o más (Tabla 2). En este grupo de edad, el 8,5% murió durante el ingreso índice, el 14,0% murió a los 30 días y el 45,9% murió al año. La tasa de mortalidad a un año de los veteranos de raza negra (n=2612) fue ligeramente mejor que la mortalidad a un año de la cohorte completa: 35,0% frente a 37,1%.

La mortalidad a los treinta días disminuyó significativamente a lo largo del tiempo para toda la cohorte, del 14,4% en 1999 al 7,3% en 2008 (P<0,001). La disminución fue mayor para los veteranos de 90 años o más, del 21% en 1999 al 10% en 2008 (Figura 2). La mortalidad a los 30 días disminuyó en un 6,7% para los pacientes de 80 a 84 años y en un 7,2% para los pacientes de 85 a 89 años. La tasa de mortalidad global a un año disminuyó significativamente durante el periodo de estudio, del 48,8% en 1999 al 27,2% en 2007 (P<0,001). La tasa de mortalidad disminuyó un 26% para los pacientes de 90 años o más, un 23,2% para los de 80 a 84 años y un 19,2% para los de 85 a 89 años (Figura 3).

Los reingresos por todas las causas y por IC en un plazo de 30 y 90 días fueron comunes, oscilando entre el 16% y el 25% para los diferentes grupos de edad (Tabla 2). Los reingresos por IC en un plazo de 30 días disminuyeron ligeramente pero de forma insignificante durante el periodo de estudio y fueron muy variables (Figura 4). En 2008, el 16,7% de todos los pacientes fueron readmitidos en un plazo de 30 días por cualquier causa. Los reingresos por cualquier causa en un plazo de 30 días fueron similares en todos los grupos de edad y no fueron significativamente diferentes en los distintos períodos de tiempo (figura 5).

Tras el ajuste por los datos demográficos del paciente, los diagnósticos previos y las comorbilidades durante el ingreso, la tasa de mortalidad a un año fue mayor para los mayores de 90 años (odds ratio , 1,85; intervalo de confianza del 95%, 1,64 a 2,09) y los de 85 a 89 años (OR, 1,35; IC del 95%, 1,26 a 1,46) en comparación con los de 80 a 84 años. No hubo diferencias significativas en el reingreso por cualquier causa a los 30 días según el grupo de edad (OR, 0,91; IC del 95%, 0,76 a 1,09 para los veteranos de 90 años o más; OR, 1,04; IC del 95%, 0,95 a 1,14 para los de 85 a 89 años, en comparación con los de 80 a 85 años). Tampoco se encontraron diferencias en las probabilidades de ser readmitido con un diagnóstico primario de IC según el grupo de edad (OR, 1,06; IC del 95%, 0,82 a 1.36 para los veteranos de 90 años o más; OR, 1,09; IC del 95%, 0,96 a 1,25 para los de 85 a 89 años, en comparación con los de 80 a 85 años).

Durante todo el período de estudio, entre el 80% y el 90% de los pacientes fueron dados de alta a la comunidad en lugar de a residencias de ancianos o a la atención primaria a domicilio. La proporción de altas comunitarias se mantuvo estable, oscilando entre el 85,9% y el 89,3% durante el periodo de estudio (P=0,72). Los pacientes de mayor edad, 90 años o más, tuvieron menos probabilidades de ser dados de alta a la comunidad en comparación con los pacientes de 80 a 84 años (84,0% frente a 88,9%, P<0,001) durante todo el período de estudio.

Discusión

Esta investigación es la primera que describe los resultados a largo plazo en una gran cohorte de pacientes de IC muy ancianos en los Estados Unidos. Encontramos que las tasas de mortalidad mejoraron durante el período de estudio. Los reingresos por IC también han mejorado, pero las tasas de reingreso por todas las causas siguieron siendo altas, sin ninguna tendencia particular a lo largo del tiempo. Después de controlar los datos demográficos y las comorbilidades, la mortalidad a un año fue mayor en los grupos de mayor edad, pero los reingresos no difirieron entre los grupos de edad.

La mortalidad a treinta días disminuyó durante el período de estudio para todos los grupos de edad, en consonancia con las tendencias observadas en los veteranos más jóvenes, así como en los beneficiarios de Medicare.10,11 Sin embargo, el grado de mejora para nuestra cohorte de veteranos muy ancianos fue mayor que para los pacientes de Medicare. Bueno et al11 informaron de un descenso del 1,1% en la mortalidad a los 30 días entre 1999 y 2006 entre los beneficiarios de Medicare de 65 años o más; nosotros encontramos un descenso del 7,1% en la mortalidad a los 30 días para todos los pacientes muy ancianos durante el periodo de estudio y un descenso del 10% en la mortalidad a los 30 días para los pacientes de 90 años o más. La mortalidad a un año entre nuestra cohorte de muy avanzada edad también fue comparable a la de los pacientes de Medicare; sin embargo, observamos una mayor mejora con el tiempo.12

El sesgo de supervivencia puede explicar la mejora de los resultados que encontramos en nuestros pacientes en comparación con las poblaciones más jóvenes de Medicare. Nuestros pacientes parecen más sanos que los de los registros de IC, como el Programa Organizado para Iniciar el Tratamiento de Salvamento en Pacientes Hospitalizados con Insuficiencia Cardíaca (OPTIMIZE-HF) y el Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca Descompensada Aguda (ADHERE).13,14 Los pacientes que tienen su primer ingreso por IC a edades muy avanzadas pueden estar más sanos, con etiologías de IC más benignas, y es probable que tengan mejores resultados.

Los cambios en los patrones de manejo de la IC pueden haber contribuido a la mejora favorable de la mortalidad observada en este análisis. El énfasis en las medidas de rendimiento ha llevado a un mayor uso de las terapias basadas en la evidencia para la IC sistólica en muchos entornos de proveedores.13,15 A finales de la década de 1990, la marcada infrautilización de estas terapias para los pacientes mayores de 80 años, en comparación con los pacientes más jóvenes, creó una mayor oportunidad de mejora en la década de 2000 para este grupo de edad muy avanzada.8,15,16

A finales de la década de los 90, el VA reestructuró su sistema de prestación de servicios para ofrecer atención en redes de servicios integrados para veteranos, o VISN, que promovían el uso eficiente de recursos comunes y la continuidad de la atención.17 Esta estructura también fomentaba la integración vertical de la atención a lo largo de todo el episodio de atención aguda, no sólo el encuentro en el hospital. Durante el mismo período de tiempo, el VA emprendió importantes esfuerzos de mejora de la calidad que incluían registros médicos electrónicos, nuevas infraestructuras que incluían instalaciones de cateterismo cardíaco, programas de garantía de calidad y auditorías sistemáticas de los registros médicos.18-20 En el caso de las enfermedades cardíacas, estos esfuerzos se tradujeron en una disminución de las tasas de mortalidad tras un infarto agudo de miocardio21 , así como en una mejora del cumplimiento de las terapias eficaces.22 Los pacientes con IC parecen haberse beneficiado también de estas iniciativas de calidad y del sistema de prestación de servicios.

En realidad, nos gustaría comparar nuestros resultados con otros estudios de pacientes muy ancianos. Mientras que los estudios de pacientes muy ancianos con IC son limitados para una población estadounidense, el Euro HF Survey proporciona un grupo de edad similar para la comparación. En la cohorte europea, la mortalidad intrahospitalaria fue del 10,7% (en comparación con nuestra tasa del 6,7%) y la mortalidad a un año fue del 28,4% (en comparación con nuestra tasa del 37,1%).8 Se podrían atribuir estas pequeñas diferencias a un uso más agresivo de los servicios de cuidados críticos en Estados Unidos23 o a una mayor proporción de mujeres, con una mayor esperanza de vida, en la cohorte europea.

Los registros ADHERE y OPTIMIZE permiten la comparación con otros grupos de edad ingresados por IC, incluidos los menores de 65 años. La tasa de mortalidad durante el ingreso índice en ADHERE fue del 3,2% en 2004 (en comparación con el 6,5% en nuestro análisis)13; la mortalidad a los 60-90 días tras el alta en OPTIMIZE fue del 8,6% (en comparación con el 10,2% de mortalidad a los 30 días en nuestro análisis).14 Se esperan mejores resultados en estas cohortes, dadas las distribuciones de edad más jóvenes y la mayor proporción de pacientes femeninas.

Las tasas de reingreso a los 30 días por todas las causas permanecieron estables durante el período de estudio para todos los grupos de edad muy avanzada; estas tasas son comparables a los reingresos por todas las causas para los veteranos de 65 años o más.10 En comparación, los pacientes de Medicare también han tenido un estancamiento de los reingresos por todas las causas a los 30 días en los últimos años, con ligeros aumentos en la última década.11,12,24

El estancamiento de las tasas de reingreso por todas las causas pone de manifiesto la necesidad de centrarse en las afecciones no cardíacas durante las hospitalizaciones por IC entre los ancianos. Curtis et al12 descubrieron que las causas de reingreso no relacionadas con la IC incluían la neumonía, la insuficiencia renal y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, afecciones que pueden ser prevenibles. Por ejemplo, la evidencia sugiere que los antagonistas no selectivos de los receptores β pueden empeorar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica25 y que los pacientes de edad avanzada pueden ser más propensos a los efectos secundarios tras el inicio de las terapias de IC sistólica.26,27 Los proveedores de atención médica pueden ser capaces de prevenir ciertos reingresos no cardíacos mediante una cuidadosa selección de medicamentos y una estrecha vigilancia. Además, los pacientes de edad avanzada corren un mayor riesgo de contraer infecciones hospitalarias; unas simples medidas de higiene y precauciones contra la aspiración pueden reducir los reingresos causados por la neumonía.28

Hemos observado que el >80% de los pacientes fueron dados de alta a su domicilio, mientras que sólo el 50% de los pacientes con IC de Medicare fueron dados de alta a su domicilio.11,15 Nuestros pacientes de edad muy avanzada tienen menos comorbilidades que las poblaciones más jóvenes, lo que puede explicar la discrepancia. Además, el sistema de pago de la Administración de Veteranos utiliza los mismos fondos para pagar los cuidados agudos y postagudos, lo que crea un incentivo para enviar a los pacientes a casa. Por otro lado, los pagos de Medicare para los cuidados agudos y postagudos no están vinculados, y los proveedores de atención médica pueden estar más inclinados a enviar a los pacientes a centros de enfermería especializados. El proyecto de ley de reforma de la atención sanitaria recientemente aprobado puede cambiar esta dinámica mediante el uso de sistemas de pago agrupados que podrían animar a los proveedores de Medicare a dar de alta a los pacientes a domicilio.29 Por último, no se puede excluir la posibilidad de que los veteranos tengan diferentes preferencias de atención sanitaria y rechacen la atención en residencias de ancianos.

Limitaciones

Nuestro estudio tiene varias limitaciones metodológicas. La alta proporción de hombres en la población de VA limita la aplicabilidad de nuestros hallazgos a las mujeres. Además, utilizamos las hospitalizaciones para identificar los eventos de IC incidentes, y las tendencias de los resultados de los pacientes tratados totalmente en el ámbito ambulatorio pueden ser diferentes. Los datos administrativos tienen limitaciones, ya que no permiten determinar la gravedad de la enfermedad y el estado de los síntomas, como la clase de la New York Heart Association. Faltaba la raza/etnia de 4.966 veteranos, lo que limita las conclusiones del análisis estratificado por raza/etnia.

Durante el período de estudio, el número medio de eventos de IC incidentes para el grupo de mayor edad (de 90 años o más) fue de 325 por año, en comparación con 1948 para los grupos de menor edad (de 80 a 89 años). Aunque observamos cambios en la incidencia y los resultados entre 1999 y 2008 en los pacientes de más edad, estas estimaciones son inciertas debido al pequeño número de casos.

Los veteranos de edad avanzada también tienen derecho a Medicare y, por tanto, podrían haber sido ingresados por IC fuera del VA. Es más probable que la atención dual haya disminuido con el tiempo en lugar de aumentar, dada la recesión económica. Si este es el caso, nuestro estudio subestima los eventos en los primeros años y es más preciso en los últimos, lo que sugiere que las tendencias de mejora pueden ser más fuertes que las reportadas aquí. Por último, no se disponía de información sobre la función ventricular izquierda, por lo que no pudimos caracterizar a la población en este sentido.

Conclusiones

En los próximos años, cabe esperar un aumento de los ingresos por IC en una población que está envejeciendo.30 Nuestra investigación proporciona nueva información sobre las características y los resultados de los pacientes con IC de más edad en Estados Unidos y señala áreas para futuras investigaciones. Según las proyecciones del censo de Estados Unidos, en 2050 más del 15% de la población tendrá 65 años o más y el 5% de la población tendrá 85 años o más; en cifras absolutas, más de 20 millones de estadounidenses serán mayores de 85 años.31 Aunque la supervivencia de la IC está mejorando, las tasas de reingreso están estancadas y siguen siendo altas independientemente de la edad. Este hallazgo pone de manifiesto el reto de identificar intervenciones para reducir los reingresos que a menudo se deben a afecciones no cardíacas, especialmente a la luz de los cambios pendientes en el reembolso de Medicare por los reingresos a los 30 días.29 Se justifica la realización de futuras investigaciones para delinear los predictores de resultados e identificar el tratamiento eficaz de los pacientes con IC de edad muy avanzada.

Fuentes de financiación

Este estudio fue apoyado por subvenciones de la Oficina de Desarrollo de Investigación de Servicios de Salud de Asuntos de Veteranos, (CHF QUERI-04-326). Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente las del Departamento de Asuntos de Veteranos u otras organizaciones afiliadas. El Dr. Shah cuenta con el apoyo de subvenciones de la Mesa Redonda Farmacéutica de la Asociación Americana del Corazón y del CTSA de Stanford NIH/NCRR, subvención KL2 RR025743.

Divulgaciones

Ninguna.

Notas a pie de página