El caso

Una mujer de 26 años se presenta en el servicio de urgencias diciendo que su marido la ha agredido. Se queja de dolor de cabeza y de garganta. Cuando se la interroga directamente, afirma: «Me asfixió tanto que pensé que iba a morir. Puede que me haya desmayado durante un minuto. Duele mucho al tragar».

La estrangulación es una forma de asfixia, caracterizada por el cierre de los vasos sanguíneos y los conductos de aire del cuello como resultado de una presión externa. Existe una distinción entre la estrangulación y la asfixia, que es una obstrucción interna de las vías respiratorias. Existe una percepción errónea de que la estrangulación es siempre mortal, y los pacientes suelen describir un episodio de «asfixia» tras una estrangulación no mortal.

Estrangulación y violencia doméstica

La estrangulación se ha identificado como una de las formas más letales de violencia doméstica. Es uno de los mejores predictores de homicidio posterior. El estrangulamiento previo aumenta las probabilidades de homicidio por estrangulamiento en más de siete veces.1 Para los agresores, el estrangulamiento es la forma definitiva de poder y control. Sin embargo, como a menudo no hay lesiones visibles, los pacientes, los médicos y las fuerzas del orden suelen minimizar las posibles consecuencias para la salud de la estrangulación denunciada.

Patofisiología

La vasculatura del cuello está relativamente desprotegida y es vulnerable a las lesiones y a la oclusión vascular. La aplicación de 4,4 libras de presión a las venas yugulares provoca la obstrucción del flujo de salida venoso del cerebro y, por tanto, el estancamiento de la hipoxia. La aplicación de 11 libras de presión a las arterias carótidas puede causar la pérdida de conciencia en aproximadamente 10 segundos. La compresión de la tráquea requiere una fuerza significativamente mayor: 33 libras de presión para la oclusión y 35 libras para fracturar el cartílago traqueal.2

La estrangulación puede ser mortal en tan sólo cuatro o cinco minutos. Se han propuesto otros mecanismos además de la hipoxia debida a la oclusión vascular. La presión sobre el cuerpo carotídeo puede causar bradicardia y posterior paro cardíaco. La mortalidad tardía puede deberse a la disección de la arteria carótida, la aspiración, el edema pulmonar postobstructivo, el síndrome de dificultad respiratoria aguda o la lesión traqueal.

En los casos de violencia doméstica y agresión sexual, la estrangulación manual (con las manos u otras partes del cuerpo, como una rodilla) es la más común. La estrangulación con ligaduras es significativamente menos común, pero es más probable que dé lugar a lesiones visibles.

Hallazgos clínicos

Con frecuencia, la estrangulación no da lugar a hallazgos físicos visibles.3 La falta de lesiones evidentes, junto con el estado mental angustiado de estos pacientes, suele dar lugar a una infravaloración. Es importante realizar un examen minucioso, ya que los hallazgos pueden ser sutiles y estar localizados en zonas difíciles de ver, como el cuero cabelludo, detrás de las orejas y dentro de la boca.

En el 50 por ciento de los pacientes que presentan lesiones visibles, las lesiones cutáneas son las más comunes. Pueden observarse leves hematomas causados por las yemas de los dedos del agresor, marcas de uñas (a veces autoinfligidas) y petequias. También puede producirse una hemorragia subconjuntival.

Los pacientes pueden presentar disfagia y odinofagia. Los cambios en la voz están presentes en aproximadamente la mitad de los casos de estrangulación; pregunte al paciente si su voz suena normal. El dolor con el movimiento de la lengua puede indicar una lesión en la epiglotis. Aunque es infrecuente, la fractura del hioides o del cartílago traqueal puede dar lugar a crepitación seguida de una rápida obstrucción de las vías respiratorias.

Los pacientes que han sido estrangulados pueden presentar quejas pulmonares, que a menudo se atribuyen erróneamente a la hiperventilación. La aspiración o el edema pulmonar postobstructivo pueden provocar taquipnea e hipoxia.

La oclusión o lesión de una arteria carótida puede causar déficits neurológicos en el lado contralateral. Estos incluyen cambios en la visión, ptosis, caída facial y debilidad unilateral.4 Si la estrangulación provoca hipoxia, los pacientes pueden presentar cambios en el estado mental e incontinencia. Se ha producido la muerte días después de la estrangulación debido a una encefalopatía hipóxica.

También puede producirse un aborto debido a la hipoxia fetal.3