Signos y síntomas

El mecanismo de la lesión es importante. El profesional debe tener muy en cuenta cualquier antecedente que se preste a la posibilidad de una lesión de tipo «tendedero», es decir, hiperextensión forzada y propulsión hacia delante o traumatismo directo en la parte anterior del cuello (estrangulamiento, ahorcamiento).

Los pacientes informarán de disfonía, odinofagia, disfagia, dolor de cuello, disnea o hemoptisis. Los estudios sugieren que la ronquera es el síntoma de presentación más común del traumatismo laríngeo. Juutilainen et al revisaron 33 casos de traumatismo laríngeo externo, y 28 (85%) de ellos presentaban ronquera. El examen físico puede revelar estridor, disnea, equimosis, enfisema subcutáneo, hemoptisis, pérdida de la prominencia tiroidea o babeo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que ningún síntoma individual se correlaciona con la gravedad de la lesión y la ausencia de estos hallazgos no excluye la posibilidad de una lesión laríngea.

Manejo inicial

El manejo de las vías respiratorias es crucial. Si un paciente con sospecha de lesión laríngea no tiene evidencia de dificultad respiratoria o compromiso de las vías respiratorias, se debe proceder a un examen traumatológico estándar.

Si la vía aérea no es permeable (dificultad respiratoria, obstrucción de la vía aérea, estridor, no manejo de secreciones, hipoxia), establecer una vía aérea se convierte en una prioridad. En estos casos, se prefiere la traqueotomía a la intubación endotraqueal, ya que la intubación puede exacerbar el traumatismo laríngeo y precipitar una obstrucción completa. También puede ser extremadamente difícil intubar debido a la anatomía distorsionada y a la mala visualización, con el riesgo de pasar el tubo endotraqueal a través de un falso lumen creado por el traumatismo. Además, el posicionamiento adecuado puede ser un reto si hay lesiones maxilofaciales asociadas y/o la necesidad de precauciones en la columna vertebral. Dicho esto, no hay ninguna contraindicación absoluta para la intubación endotraqueal y, si el paciente está en parada, el proveedor de vías aéreas más experimentado debe intentarlo. Una vez más, la mayor parte de la literatura de otorrinolaringología se inclina por la traqueotomía, pero si la palpación de la laringe revela la continuidad del cartílago tiroides y el cartílago cricoides, se puede realizar la cricotiroidotomía si es la única vía aérea disponible y expedita.

Es importante que el traumatismo laríngeo conlleve un alto riesgo de lesiones concomitantes. Existe una incidencia del 13-15% de lesiones intracraneales asociadas; las fracturas de la base del cráneo y de la cara se observan en aproximadamente el 21%; las fracturas de la columna vertebral se observan en el 8%; y las lesiones esofágicas/faríngeas se producen en aproximadamente el 3% de estos casos. Por lo tanto, es mejor tener un umbral bajo para los estudios de imagen adicionales. La TC es la modalidad de imagen de elección, pero sólo debe realizarse en aquellos pacientes con una vía aérea estable o asegurada. No existe una bibliografía definitiva sobre la utilidad de la ATC en los traumatismos laríngeos contundentes, pero si un paciente presenta algún signo evidente de lesión vascular (soplo/estruendo, hematoma que se expande, déficit de pulso) o signos de un accidente cerebrovascular isquémico agudo, debe haber una preocupación importante por una lesión vascular asociada.

Clasificación y tratamiento definitivo

El esquema de clasificación de Schafer-Fuhrman se ha creado para caracterizar las lesiones laríngeas.

Grado I: Hematomas o laceraciones endolaríngeas menores, sin fractura

Grado II: Edema, hematoma, disrupción menor de la mucosa sin cartílago expuesto, fractura no desplazada, grados variables de compromiso de las vías respiratorias

Grado III: Edema masivo, grandes laceraciones de la mucosa, cartílago expuesto, fractura(s) desplazada(s), inmovilidad de las cuerdas vocales

Grado IV: Grupo III con disrupción severa de la mucosa, disrupción de la comisura anterior y fractura inestable, 2 o más líneas de fractura

Grado V: Separación laringotraqueal completa

Este esquema de clasificación se basa tanto en las imágenes de TC como en la visualización directa. Como parte de la evaluación de la lesión laríngea, debe realizarse una laringoscopia flexible con fibra óptica, normalmente por parte de los otorrinolaringólogos. Durante la laringoscopia, se debe tener cuidado de observar cualquier deformidad, edema, hematomas, laceraciones, cartílago expuesto y fijación parcial o completa de las cuerdas vocales (lo que sugiere una lesión del nervio laríngeo recurrente).

No hay ninguna recomendación definitiva para la evaluación de las lesiones esofágicas. En algunos casos, la lesión esofágica puede verse en las imágenes de TC (encallamiento paraesofágico o gas, lumen comunicado con gas/fluido). Sin embargo, si la sospecha de lesión esofágica es alta, pueden realizarse estudios adicionales, comenzando con un estudio de deglución de gastrografina, seguido de una deglución de bario diluido para una evaluación más completa.

El manejo definitivo de las lesiones laríngeas depende del patrón de la lesión. Las lesiones del grupo I y algunas del grupo II pueden tratarse de forma conservadora. Esto generalmente consiste en aire humidificado, reposo de la voz, elevación de la cabeza de la cama, esteroides, medicamentos antirreflujo y antibióticos. Los pacientes suelen ser ingresados en la UCI durante las primeras 24-48 horas, dado el compromiso potencial de las vías respiratorias. Pueden ser sometidos a laringoscopias seriadas para la vigilancia diaria de las lesiones.

Las lesiones del grupo III al grupo V requieren una intervención quirúrgica. Estos son los patrones de lesiones que generalmente se someten a traqueotomía. Los pacientes del grupo V siempre son sometidos a traqueotomías y representan un reto quirúrgico importante. Cabe destacar que existen múltiples enfoques e intervenciones quirúrgicas para los traumatismos laríngeos que están fuera del alcance de este post.

Resultado del caso

El paciente fue visto y explorado por otorrinolaringología en urgencias. Esto mostró un hematoma supraglótico, pero sin laceraciones o cartílago expuesto. Las cuerdas vocales eran móviles. Fue ingresado en la UCI de traumatología, donde se le realizó una deglución de bario negativa, y finalmente, no requirió intervención quirúrgica.

Revisor de la facultad: Dra. Kristina McAteer