Carta al Editor:

Al editor:

Hemos tenido un problema con un CDI hace un par de semanas que nos pilló por sorpresa. Pensé que podría ser de interés para usted y sus lectores.

El procedimiento fue una reducción abierta y fijación interna (ORIF) del húmero proximal izquierdo (esencialmente el hombro) en la posición de silla de playa. El anestesista colocó el imán sobre el DCI de St Jude de nuestra manera habitual (centrado sobre el DCI). El DCI estaba en la posición subclavia izquierda, aproximadamente a 15 cm del campo quirúrgico. El DCI de St. Jude no emite un tono o una vibración cuando el imán ha hecho contacto, por lo que no hay forma de saber con seguridad si está correctamente colocado.

Al principio del caso, durante un largo recorrido de cauterización, el DCI se disparó, a pesar de que el paciente no tenía un ritmo desfibrilable y el imán estaba bien colocado sobre el DCI. Tras la investigación, descubrimos que la colocación correcta del imán para apagar el DCI de St Jude es ligeramente diferente a la de casi todos los demás modelos de DCI. Digo «casi todos» porque durante mi investigación, aprendí que el modelo «EMBLEM» de Boston Scientific tiene el mismo requisito.

Para estos modelos, el imán debe colocarse de forma que el arco metálico del imán esté centrado sobre el centro del cuerpo del DCI, con el «agujero de la rosquilla» del imán ligeramente descentrado. Me han dicho que el arco emite más fuerza magnética que el centro. Una excelente referencia es el artículo de revisión de 2011 «Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices» (nuestro Dr. Benzy Padanilam es coautor).1

Dos cosas me llamaron la atención durante esta investigación. En primer lugar, no todos los representantes de St Jude estaban al tanto de estas sugerencias de colocación de imanes. En segundo lugar, no se menciona esta idiosincrasia en la declaración de consenso más reciente (2011) de la HRS/ASA sobre el manejo perioperatorio de pacientes con CDI/PM.

Gracias.

Robert Addleman, MD Jefe de Anestesia Presidente del Departamento de Anestesiología St. Vincent Indianapolis

Referencia

1. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Aplicaciones clínicas de los imanes en los dispositivos de gestión del ritmo cardíaco. Europace. 2011;13:1222-30.

Estimado Dr. Addleman,

Ha presentado un caso interesante de un paciente sometido a una ORIF del húmero proximal izquierdo en la posición de silla de playa con un generador de CDI St. Jude ipsilateral que se disparó durante un período prolongado de electrocauterización. Este caso merece ser discutido para examinar las posibles causas del disparo inapropiado del DCI. Con el término «disparar inapropiadamente», me refiero a la interferencia electromagnética, como el electrocauterio, que es interpretada por el CDI como una taquiarritmia que alcanza el umbral para la terapia de taquiarritmia, y posteriormente entrega una descarga calculada.

Suponiendo que la comprobación del dispositivo no revele un mal funcionamiento del DCI, la razón más probable por la que el DCI administró una terapia antitaquicardia inadecuada es que el imán perdió el contacto con el generador del DCI, independientemente de si el imán estaba inicialmente centrado sobre el generador o descentrado. Con una fractura de húmero en un paciente con un CDI ipsilateral, los músculos del pecho que rodean el generador están en continuidad con el hombro. El movimiento de la piel o del músculo que recubre el generador durante la manipulación del brazo ipsilateral podría hacer que el imán perdiera el contacto con el generador del CDI. La posición no supina aumenta aún más la probabilidad de desenganche del imán con el generador de CDI.

En el informe no se indica si la función del imán estaba desactivada o no en el dispositivo del paciente. Algunos fabricantes permiten programar el dispositivo para que no tenga una respuesta típica a la colocación del imán. En el caso de los dispositivos de St. Jude, la respuesta al imán puede desactivarse, lo que significa que la aplicación del imán no suspenderá la terapia antitaquicardia. Por lo tanto, un proveedor que no fuera consciente de que la función del imán había sido programada como «desactivada» podría colocar un imán sobre el dispositivo pensando que suspendería la detección de taquiarritmias; sin embargo, cuando la respuesta del imán está programada como «desactivada», un imán no suspenderá la terapia de taquiarritmias. Para determinar si se ha desactivado la función del imán, se debe interrogar al dispositivo mediante un programador, confirmarlo con el registro de dispositivos del fabricante o confirmarlo con el médico que normalmente maneja el dispositivo del paciente.

Otro factor que influye en la activación del imán es el tamaño del paciente. La ubicación exacta del generador del DCI puede ser difícil de determinar en un paciente muy obeso con colocación del generador submuscular. A veces, incluso cuando se localiza el generador, puede ser necesario aplicar un segundo imán en la piel suprayacente para provocar el efecto esperado del imán en el DCI. La colocación inicial central sobre el dispositivo St. Jude, en lugar de descentrada, es probablemente la causa menos probable de que el DCI se dispare inadecuadamente en este caso. Un imán en forma de anillo suele tener al menos 90 gauss, mientras que un campo superior a 5-10 gauss se considera suficiente fuerza del imán para afectar al funcionamiento del dispositivo. Aunque los documentos de la empresa recomiendan la colocación descentrada del imán sobre el dispositivo de St. Jude, la fuerza del imán de anillo del fabricante es lo suficientemente fuerte como para garantizar la funcionalidad esperada del imán en la mayoría de los pacientes, independientemente de la colocación «centrada» o «descentrada». Los ingenieros de otros fabricantes consultados para la preparación de esta carta también han cuestionado la teoría de que la colocación «descentrada» proporciona una fuerza de campo magnético significativamente «mejor».

En los pacientes en los que el electrocauterio se realiza a menos de 15 cm del dispositivo y en los que hay posibles dificultades para asegurar el acoplamiento del imán debido a la posición del paciente, recomendaría organizar la reprogramación del dispositivo para suspender la terapia de taquiarritmia durante la cirugía. Cuando esto ocurra, se debe disponer inmediatamente de una alternativa para la cardioversión/desfibrilación externa, y el paciente debe permanecer en monitorización por telemetría hasta que se reprograme el dispositivo a sus ajustes iniciales en el periodo postoperatorio.

Gracias por permitirme contribuir al debate.

Sinceramente,

Annemarie Thompson, MD Profesora de Anestesiología Directora del Programa de Residencia en Anestesiología Departamento de Anestesiología División de Anestesiología Cardiotorácica Duke University Medical Center