Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos &Su rendimiento

Los ensayos de diagnóstico convencionales, como el cultivo y el inmunoensayo enzimático utilizados anteriormente para la detección de Chlamydia carecían de sensibilidad, requerían organismos viables, equipos estériles, condiciones de transporte exigentes y un muestreo invasivo, que incluía el examen con espéculo en las mujeres y los hisopos uretrales en los hombres, lo que exigía un profesional sanitario capacitado y un entorno clínico con una sala de examen. Con la llegada de las tecnologías de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para las pruebas de clamidia, ahora tenemos acceso a pruebas más sensibles que pueden permitir, en general, el uso de muestras recogidas por el propio paciente a partir de material recogido más lejos del lugar original de la infección (por ejemplo, la orina en el caso de una infección cervical), que puede contener, en consecuencia, menos organismos que los hisopos recogidos por el médico. Además, las condiciones de transporte son menos críticas para el rendimiento de la prueba, lo que significa que estas muestras pueden recogerse fuera de un entorno clínico tradicional y, en algunos casos, pueden incluso enviarse por correo al laboratorio de diagnóstico.

Aunque la llegada de las pruebas NAAT ha revolucionado las pruebas de clamidia, hay una serie de factores que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados de un estudio o de seleccionar una prueba para su uso. Esto incluye comprender cómo se evaluó originalmente la prueba para su uso, ser consciente de lo que significa un resultado positivo o negativo y su fiabilidad, y apreciar cómo el rendimiento de la prueba puede diferir en otros grupos de población.

¿Cómo se evaluó la prueba para su uso?

La sensibilidad y la especificidad son las dos estadísticas clave utilizadas para evaluar el rendimiento de una prueba de cribado en comparación con un método de referencia. La sensibilidad es la probabilidad de que una prueba de diagnóstico sea positiva, dado que el diagnóstico real es positivo; y la especificidad es la probabilidad de que la prueba de diagnóstico sea negativa, dado que el diagnóstico real es negativo. Las mejores pruebas de cribado tienen una alta sensibilidad y una alta especificidad. Una sensibilidad baja conduce a resultados falsos negativos elevados y una especificidad baja conduce a resultados falsos positivos elevados. Se ha expresado preocupación respecto a la validez de la sensibilidad y especificidad publicadas de las pruebas NAAT para la clamidia, ya que no existe una prueba de referencia actual. Tradicionalmente, el cultivo de clamidia ha servido como patrón de oro y se cree que tiene una especificidad de casi el 100%; sin embargo, cuando se compara con las NAAT, el cultivo ha demostrado tener una sensibilidad mucho menor, ya que sólo detecta organismos vivos. Como resultado, la estimación de la sensibilidad y la especificidad de una nueva prueba mediante la comparación de su rendimiento con el cultivo, puede dar lugar a estimaciones sesgadas de la sensibilidad y la especificidad de la nueva prueba. En un intento de minimizar este sesgo, el enfoque de análisis discrepante se propuso inicialmente para la evaluación de las pruebas NAAT para la clamidia mediante la realización de otra prueba NAAT en la muestra para adjudicar los resultados «verdaderos». Si esta prueba adicional era positiva, entonces el resultado positivo se consideraba un verdadero positivo. Se planteó la preocupación de que este método puede llevar a sobreestimar la sensibilidad y la especificidad; sin embargo, su uso ha disminuido. En su lugar, se ha propuesto otro enfoque de estimación, el algoritmo de estado infeccioso del paciente (PISA). Se han propuesto varias versiones de PISA, pero esencialmente, PISA implica el uso de múltiples pruebas para definir el «estándar de oro», y la sensibilidad y especificidad de una nueva prueba se compara entonces con esto. Sin embargo, se ha demostrado que el PISA también puede producir estimaciones sesgadas de los parámetros de rendimiento de las pruebas. En una serie de escenarios simulados realizados por Hadgu y sus colegas, ninguno de los IC del 95% para las estimaciones de sensibilidad y prevalencia basadas en PISA contenía los valores reales. Además, las estimaciones de sensibilidad y especificidad basadas en PISA cambian notablemente a medida que cambia la prevalencia real. Se han propuesto técnicas de modelización estadística más avanzadas, como la modelización de clases latentes, como alternativa para evaluar el rendimiento de las pruebas. Aunque el PISA está avalado por la FDA de EE.UU. para evaluar las pruebas de diagnóstico de clamidia, tanto el PISA como el modelo de clases latentes se están utilizando ahora para la evaluación de las pruebas.

¿Cuál es la fiabilidad de un resultado positivo?

La reproducibilidad de las NAAT, una medida del grado en que los resultados de una prueba siguen siendo consistentes a lo largo de las pruebas repetidas del mismo espécimen bajo las mismas condiciones de un ensayo de diagnóstico o cribado, es de suma importancia. Las pruebas NAAT han tenido considerables problemas de reproducibilidad en el pasado. Hace aproximadamente una década, la reacción en cadena de la ligasa de Abbott Laboratories (IL, EE.UU.) tuvo problemas muy publicitados que finalmente condujeron a la suspensión de la prueba en el mercado. En una revisión de la reproducibilidad de la NAAT de clamidia, Hadgu et al. encontraron que, en los estudios que utilizaban la PCR, se confirmaban entre el 37,5 y el 96,7% de los resultados positivos; y en el caso de la amplificación por desplazamiento de hebra (SDA), se confirmaban entre el 79,3 y el 93,7% de los resultados positivos. Otro estudio realizado por Schachter y sus colegas evaluó la reproducibilidad y descubrió que se confirmaban el 96,7% de los resultados positivos con la PCR, el 83,8% con la SDA y el 97,7% con la TMA. Hadgu et al. observaron que muchos de los problemas de reproducibilidad en las NAAT parecen producirse en especímenes de bajo nivel de positividad y, en consecuencia, algunos autores recomiendan volver a analizar las muestras de bajo nivel de positividad como medio para reducir el número de posibles resultados falsos positivos. Otros tratan estos especímenes de bajo nivel de positividad como verdaderos positivos y no creen que sea necesario volver a realizar la prueba, porque argumentan que «el hecho de no repetir una prueba positiva no significa que el resultado de la prueba inicial fuera un falso positivo». Sin embargo, dado el impacto potencial de una prueba de clamidia positiva en un individuo y el impacto potencial que un diagnóstico positivo puede tener en las relaciones, los resultados positivos deben interpretarse teniendo en cuenta la historia sexual y el cuadro clínico del individuo y, cuando haya alguna duda, debe considerarse la posibilidad de repetir la prueba.

También debe recordarse que, al interpretar un resultado positivo, las NAAT no requieren organismos viables. Las NAAT tienen una sensibilidad analítica superior, ya que pueden producir una señal positiva a partir de tan sólo una copia del ADN o ARN diana en la reacción. Sin embargo, este alto nivel de sensibilidad puede crear problemas porque, aunque un resultado positivo de la NAAT podría reflejar una infección clínica, la prueba también podría estar amplificando organismos muertos o ser positiva como resultado de la contaminación de la superficie (incluyendo la contaminación del contenedor en el caso de las muestras auto-recolectadas) y, por lo tanto, producir un diagnóstico falso-positivo. Por lo tanto, es importante que no se vuelva a analizar a un individuo demasiado rápido después del tratamiento de la infección. Los estudios han investigado la dinámica de la eliminación del ADN o ARN de la clamidia tras el tratamiento de la infección por clamidia. Un estudio de 115 mujeres diagnosticadas de clamidia descubrió que, 7 y 14 días después del tratamiento, el 54 y el 21% de las mujeres, respectivamente, seguían teniendo ARNr detectable en sus hisopos vaginales autocogidos. Otro estudio reciente realizó un seguimiento prospectivo de 59 infecciones cervicales y/o rectales tratadas en 52 mujeres y hombres, y evaluó la presencia de ADN plasmídico y ARNr de clamidia de forma sistemática mediante mediciones secuenciales en múltiples ocasiones durante un periodo de 8 semanas. Este estudio descubrió que una alta proporción (42%) de las infecciones por clamidia dieron resultado positivo en al menos una de las muestras tomadas al cabo de 3 semanas y frecuentes resultados positivos de clamidia intermitentes a lo largo del tiempo. Aunque no se puede excluir la posibilidad de una nueva infección en ninguno de estos estudios, sus resultados sugieren que volver a realizar las pruebas demasiado pronto después del tratamiento puede conducir a un diagnóstico falso positivo. Las directrices actuales de los CDC sobre el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual desaconsejan realizar una prueba de curación a las 3 ó 4 semanas del tratamiento, y ahora recomiendan que las mujeres y los hombres no embarazados a los que se les haya diagnosticado clamidia se vuelvan a someter a la prueba 3 meses después de un diagnóstico positivo.

¿Cuál es la fiabilidad de un resultado negativo?

Los resultados falsos negativos debidos a mutaciones en el gen diana de los ensayos comerciales es otro problema que puede afectar al rendimiento de la prueba y pone de manifiesto la importancia de la vigilancia continua para garantizar que cualquier descenso en las tasas de diagnóstico de clamidia no se deba a la introducción de mutaciones en las cepas que circulan actualmente en la población. Un ejemplo de ello es la variante de clamidia identificada en Suecia en 2006, con una deleción de 377 pares de bases en el plásmido críptico. Este hallazgo se produjo tras el inesperado descenso del 25% de las infecciones por clamidia entre noviembre de 2005 y agosto de 2006 en el condado de Halland, al suroeste de Suecia. Esto tuvo importantes ramificaciones en los diagnósticos de las infecciones por clamidia, dado que varios ensayos de clamidia disponibles en el mercado se vieron afectados.

¿Cambia el rendimiento de las pruebas en diferentes grupos de población?

Otra estadística importante utilizada para describir el rendimiento de una prueba de diagnóstico es el valor predictivo positivo (VPP). El VPP es la proporción de personas que dan positivo en la prueba y que realmente tienen la enfermedad. Está relacionado con la prevalencia de la enfermedad en la población y, a medida que aumenta la prevalencia, aumenta el VPP de la prueba. Cuando la prevalencia es baja, el VPP disminuye y la proporción de falsos positivos aumenta. En la figura 2 se muestra la asociación entre el VPP y la prevalencia para una prueba NAAT con una sensibilidad del 90% y diferentes niveles de especificidad. Cabe destacar que, con estimaciones de prevalencia bajas, el VPP disminuye de forma pronunciada, lo que significa que las tasas de diagnósticos falsos positivos son elevadas. Esta figura muestra que, con una prevalencia del 4% y una especificidad del 97%, el VPP es aproximadamente del 50%, lo que significa que la mitad de los resultados positivos de la prueba NAAT representarán falsos positivos, mientras que con una especificidad del 99,5%, la proporción de pruebas positivas que son falsamente positivas desciende al 12%.

Los resultados falsos positivos de clamidia tienen importantes implicaciones para la salud pública. En primer lugar, los diagnósticos falsos positivos pueden tener un daño social y psicológico considerable en un individuo, así como en su relación, un factor que no debe subestimarse. En segundo lugar, se sobrestimarán las estimaciones de incidencia y prevalencia, lo que dará lugar a un seguimiento de vigilancia y unos resultados de investigación sesgados; esto también tiene implicaciones para los análisis de rentabilidad. Por último, los resultados falsos positivos conducirán inevitablemente a un tratamiento excesivo de los individuos.