La atrofia geográfica es una degeneración progresiva crónica de la mácula y puede verse como parte de la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) en etapa tardía. Esta enfermedad provoca escotomas centrales y una pérdida permanente de la agudeza visual.

• CIE-9-CM: 362.51 Degeneración macular senil no exudativa
• CIE-10-CM: H35.31 Degeneración macular no exudativa relacionada con la edad

Enfermedad

La atrofia geográfica (AG) es una degeneración progresiva crónica de la mácula, como parte de la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) en fase tardía. La enfermedad se caracteriza por una atrofia localizada y bien delimitada del tejido retiniano externo, el epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilaridad. Comienza normalmente en la región perifoveal y se expande hasta afectar a la fóvea con el tiempo, dando lugar a escotomas centrales y a una pérdida permanente de la agudeza visual. En la mayoría de los casos es bilateral. Más de 8 millones de personas están afectadas por la AG en todo el mundo, aproximadamente el 20% de todos los individuos con DMAE.

Factores de riesgo

Varios estudios han señalado varios factores de riesgo. El factor de riesgo más pronunciado es el aumento de la edad y los antecedentes familiares de DMAE. Los antecedentes de tabaquismo aumentan el riesgo de AG de forma significativa. Tanto los fumadores activos como los ex fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar atrofia geográfica. Ningún estudio ha encontrado diferencias de género en la prevalencia de la atrofia geográfica. El Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad también encontró un mayor riesgo de AG en los usuarios de hormonas tiroideas o antiácidos. Las personas con estudios superiores tenían un menor riesgo de AG. Otros estudios han señalado un aumento del riesgo de AG en pacientes con cardiopatía coronaria, así como en pacientes con opacidades del cristalino o cirugía previa de cataratas.

Patología general

La patogénesis de la AG sigue sin estar clara. El curso natural de la DMAE comienza con etapas tempranas que se caracterizan por la presencia de drusas que son depósitos amarillos entre el epitelio pigmentario de la retina y la membrana de Bruch. También se observa el desplazamiento del pigmento. Los estadios tardíos de la DMAE se caracterizan por la neovascularización coroidea o AG. La AG se reconoce como una zona bien definida en el polo posterior, con atrofia del epitelio pigmentario de la retina, los fotorreceptores suprayacentes y la coriocapilar. El defecto de las estructuras permite al observador ver los grandes vasos coroideos subyacentes. Los pseudodrusen reticulares se asocian al desarrollo de la AG La tasa de progresión de la AG varía, pero es relativamente lenta y avanza a lo largo de los años. A medida que el área atrófica se expande, la función visual disminuye. Clínicamente, la DMAE exudativa y la no exudativa son muy diferentes, pero estas etapas tardías de la DMAE no son mutuamente excluyentes. Los individuos con AG tienen un alto riesgo de desarrollar neovascularizaciones coroideas, y los pacientes con DMAE exudativa tienen un mayor riesgo de desarrollar áreas atróficas.

La causa de la AG no se conoce del todo, aunque se ha estudiado ampliamente. Los factores genéticos y ambientales parecen contribuir sustancialmente. La variante Y402H del factor H del complemento y la ARMS2 se han asociado a un mayor riesgo de desarrollo de AG. Se ha demostrado que las drusas contienen múltiples componentes del complemento, lo que indica que la inflamación localizada mediada por el sistema del complemento es un elemento importante en la DMAE. Se ha sugerido que se trata de una disfunción inmunológica sistémica, con manifestación retiniana. El estrés oxidativo y la inflamación de bajo grado parecen desempeñar un papel en la DMAE. . En los ojos de donantes con AG, se ha observado que los linfocitos T coroideos y los macrófagos producen citoquinas proinflamatorias. Además, se ha encontrado que los fagocitos mononucleares se ven en abundancia en el espacio subretiniano en ojos con AG. Se desconoce su posible papel en el rescate o la degeneración de los fotorreceptores.

Diagnóstico

El diagnóstico de la atrofia geográfica es clínico y puede realizarse mediante oftalmoscopia.

Historia

El paciente típico con atrofia geográfica tiene más de 60 años de edad, con una pérdida progresiva de la función visual.

Examen físico

La oftalmoscopia con visualización del fondo de ojo, permite al oftalmólogo entrenado observar las drusas, así como el área atrófica. En algunos casos el área atrófica es unifocal, pero en muchos casos, se muestra como una enfermedad multifocal dentro del área de la mácula.

Signos

La atrofia geográfica es una de las dos formas de DMAE en fase avanzada. El primer signo son las drusas, que pueden variar en tamaño y número según el estadio de la enfermedad. Comienzan a aparecer tempranamente pequeñas lesiones atróficas en la zona extrafoveal que se expanden lentamente hacia la fóvea a medida que la enfermedad progresa.

Síntomas

En los casos de AG, la fóvea puede estar dispersa durante mucho tiempo, de modo que la agudeza visual medida puede seguir siendo casi normal, pero la sensibilidad al contraste, así como la capacidad de lectura, se resienten. El paciente experimenta una pérdida de función relativamente rápida, cuando la fóvea está implicada debido a la pérdida de agudeza visual.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de la atrofia geográfica es clínico, y se realiza en la oftalmoscopia o en la fotografía del fondo de ojo. El oftalmólogo verá una mácula decorada con drusas y una zona bien delimitada en la región macular con retina atrófica, carente de pigmentación y con vasos coroideos subyacentes visibles.

Procedimientos de diagnóstico

Imagen de autofluorescencia de fondo de ojo sano

El examen clínico es clave en el diagnóstico de la atrofia geográfica, pero otras técnicas de imagen pueden ser útiles, especialmente en el seguimiento de la enfermedad.

La autofluorescencia de fondo es actualmente la tecnología de imagen estándar para visualizar el epitelio pigmentario de la retina (EPR) en la atrofia geográfica. El EPR vital contiene lipofuscina intracelular. Cuando se expone a la luz en una longitud de onda específica, la lipofuscina la absorbe y emite luz en otra longitud de onda, de donde procede la señal de fluorescencia. En la fóvea, la señal disminuye fisiológicamente, debido a la absorción por el pigmento macular. Si se produce una atrofia del EPR, se produce una zona oscura distinta, debido a la ausencia de células que contienen lipofuscina y, por tanto, a la falta de señal fluorescente. Estos fuertes contrastes entre el gris completamente oscuro y el gris claro, han hecho posible introducir un algoritmo de segmentación semiautomatizado, para detectar y cuantificar el tamaño del área atrófica. Anteriormente, el método preferido era perfilar manualmente los bordes. Además de ayudar a cuantificar la lesión atrófica, la autofluorescencia del fondo de ojo también proporciona información importante sobre la tasa de progresión prevista a través de la cantidad de hiperfluorescencia observada en la zona de unión de la lesión. La hiperfluorescencia es una acumulación de lipofuscina en las células del EPR y se cree que se debe a que las células sufren/mueren, ya que es típico observar atrofia en la zona hiperfluorescente. La cantidad de hiperfluorescencia se correlaciona bien con la tasa de progresión de la AG.

La imagen de autofluorescencia del fondo de ojo con AG

La tomografía de coherencia óptica (OCT) también proporciona información importante. La atrofia de las capas de la retina puede verse claramente con esta técnica de imagen no invasiva; se ha demostrado que algunos cambios morfológicos, como la división entre el EPR y la membrana de Bruch en la zona de unión, pueden ser una indicación de una rápida progresión. Los pacientes que padecen geografía tienen un alto riesgo de desarrollar neovascularizaciones coroideas, que pueden causar una pérdida aún más rápida de la función visual. Por lo tanto, la OCT puede ayudar a reconocer precozmente el líquido intrarretiniano, lo que es importante para iniciar el tratamiento a tiempo. La medición de la agudeza visual con una tabla de lectura a menudo proporciona poca información sobre la función real de la retina, debido a la dispersión foveal y a los escotomas parafoveales. Una herramienta mejor para evaluar la función visual es la microperimetría, una técnica que estimula la mácula en más de 20 grados, en varios puntos, con una intensidad de luz variable, y el resultado depende de la capacidad del paciente para informar del reconocimiento de los estímulos. De este modo, también se puede medir la agudeza visual de baja luminancia y la sensibilidad al contraste. Los estudios que utilizan la microperimetría han demostrado que la sensibilidad de la retina no atrófica está disminuida, y que esta pérdida se correlaciona con la progresión de la AG en el tiempo.

En la electrorretinografía multifocal, los estímulos luminosos se realizan en patrones a través de la retina, y la señalización de los fotorreceptores se detecta mediante un electrodo. Al variar los estímulos luminosos, se traza un mapa de la retina con información sobre la funcionalidad y la sensibilidad. La capacidad de lectura, o la velocidad de lectura, puede cuantificarse por el número de palabras leídas correctamente en un tiempo limitado. Las tablas de lectura Radner y MNREAD están validadas en varios idiomas. Los pacientes con AG y BCVA≥20/50 han demostrado ser significativamente más lentos en la lectura en comparación con los pacientes con DMAE intermedia.

Microperimetría-resultado de 2 pacientes con atrofia geográfica y diferente sensibilidad en retina no atrófica, medida en decibelios.

Prueba de laboratorio

La atrofia geográfica es un diagnóstico clínico, y hasta ahora, no hay pruebas de laboratorio como parte del diagnóstico o seguimiento de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

La atrofia de la retina debida a otras causas está en el diferencial de la atrofia geográfica, como por ejemplo: atrofia secundaria al tratamiento anti-VEGF, atrofia secundaria a distrofia de patrón o distrofia coroidea areolar central.

Tratamiento general

En este momento, no hay ningún tratamiento disponible, médico o quirúrgico, que pueda detener o revertir la progresión de la atrofia geográfica. A menudo es necesaria la rehabilitación visual, incluso en casos de agudeza visual tolerable, ya que la sensibilidad al contraste y la capacidad de lectura pueden verse afectadas en casos de esparcimiento foveal y escotoma parafoveal. El control del líquido intra o subretiniano es importante para el diagnóstico precoz de la neovascularización coroidea, ya que este grupo de pacientes presenta un mayor riesgo. El estudio AREDS demostró que los pacientes con pérdida visual debida a la DMAE tenían un alto riesgo de desarrollar DMAE neovascular, y que los suplementos vitamínicos AREDS2 disminuyen las probabilidades de desarrollar DMAE neovascular en un 38%. El estudio no mostró ningún efecto beneficioso en la ralentización de la progresión de la atrofia geográfica.Varios agentes terapéuticos para la AG están en ensayos clínicos de fase II y III, dirigidos al estrés oxidativo o a las vías de la inflamación o del complemento para reducir la tasa de progresión de la AG. Los ensayos de tratamiento en curso incluyen agentes inmunomoduladores (lampalizumab, Zimura, GSK933776 de GlaxoSmithKline, RN6G de Pfizer, Inc), agentes neuroprotectores (factor neurotrófico ciliar, Tandospirona, Brimondidina, dervativos de tetraciclina) e inhibidores del ciclo visual ( Fenretinida, Emixustat), así como la investigación con células madre; algunos de ellos pueden ser prometedores para detener la progresión de la atrofia geográfica.

Pronóstico

Autofluorescencia del fondo de ojo (izquierda), y progresión en un año (derecha)

El pronóstico es malo, ya que no hay tratamiento disponible, y la enfermedad es crónica y progresiva. La progresión de la AG se asocia con una amplia disminución de la agudeza visual, un estudio ha demostrado que el 31% de los pacientes con AG pierden al menos tres líneas de visión en 2 años, y la mediana de la tasa de crecimiento es de 2,1 mm2/año, pero con una variación de hasta 10,2mm2/año. La tasa de progresión difiere entre los pacientes, pero los signos de progresión rápida son las altas cantidades de hiperfluorescencia que se muestran en la autofluorescencia del fondo de ojo, y una disminución de la función retiniana con respecto a la sensibilidad al contraste o la capacidad de lectura.

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