Los aneurismas intracraneales no rotos (AIU) son dilataciones débiles en las principales arterias cerebrales bifurcadas y tienen una prevalencia de ≈3% en la población de mediana edad, lo que significa que ≈168 000 000 personas albergan un AIU en todo el mundo.1 Las IAU son un trastorno no congénito y, por tanto, degenerativo, y un ejemplo típico de las denominadas enfermedades complejas en las que los factores de riesgo idiopáticos, genéticos y ambientales, como el tabaquismo y la hipertensión, desempeñan un papel y pueden incluso reforzarse mutuamente durante la patogénesis.2 Los aneurismas pueden permanecer clínicamente silenciosos durante largos periodos o romperse, lo que suele ir precedido de un crecimiento del aneurisma. La rotura del aneurisma da lugar a una hemorragia subaracnoidea (HSA), un tipo de ictus con mal pronóstico: el 35% muere, y la mayoría de los supervivientes sufren una discapacidad o un deterioro cognitivo a largo plazo.3 El mal pronóstico de la HSA no sólo tiene implicaciones en el paciente individual, sino también a nivel socioeconómico, ya que la HSA afecta predominantemente a personas jóvenes (con un pico de edad entre los 50 y los 60 años), lo que conlleva una pérdida temprana de años de vida productiva.3 Sin embargo, en vista de la incidencia mundial de la HSA, que es de ≈700.000 personas-año, y de la prevalencia de la AIU, que es del 3%, hay que suponer que sólo ≈0,3% de todas las AIU se rompen al año. Por lo tanto, la mayoría de las IAU se detectan de forma incidental y cada vez con mayor frecuencia debido a la mejora de la calidad y la mayor frecuencia de las neuroimágenes por síntomas inespecíficos, como la cefalea y el vértigo.4 Para estos pacientes, existen dos opciones de tratamiento: la reparación preventiva del aneurisma o la observación con imágenes de seguimiento.

La reparación preventiva del aneurisma es una opción eficaz para eliminar el riesgo de ruptura del aneurisma, pero conlleva un riesgo de ≈6% a 10% de mal resultado neurológico, que para la mayoría de las UIA es claramente superior al riesgo de ruptura (riesgo medio a 5 años, 3.Un grupo multidisciplinar de médicos que asesore a los pacientes con AIU debe calcular el riesgo de rotura a corto o largo plazo de un aneurisma concreto y sopesarlo con el supuesto riesgo de reparación preventiva del aneurisma. Sin embargo, esta estimación suele ser difícil, ya que existen numerosos factores de riesgo de rotura relacionados con el paciente o el aneurisma, pero sólo hay datos sólidos y limitados sobre los factores de riesgo de complicaciones específicos del paciente o del aneurisma tras la reparación preventiva.8 Esto se complica aún más por los distintos niveles de evidencia de estos datos o su validez limitada debido a la selección geográfica de los pacientes.

En esta revisión se analizan los datos clínicos actuales sobre los factores de riesgo de rotura del aneurisma y las complicaciones del tratamiento, en relación con la modalidad de tratamiento, así como los mecanismos actuales para un asesoramiento sistemático de los pacientes con AIU en la práctica clínica. Además, destacamos las nuevas opciones de tratamiento y las incertidumbres restantes. Para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática hasta marzo de 2018 utilizando las palabras clave Unruptured intracranial aneurysms y se cruzó esta búsqueda con la base de datos personal del autor principal (N.E.).

Riesgo de ruptura del aneurisma

Un análisis agrupado sobre el riesgo de ruptura basado en 6 estudios de cohortes prospectivos sobre AIU incluyó datos de 8382 pacientes y 10 272 AIU de Europa (incluida Finlandia), América del Norte y Japón. El riesgo medio de rotura a un año observado en este metaanálisis fue del 1,4% (IC del 95%, 1,1-1,6), el riesgo de rotura a 5 años del 3,4% (IC del 95%, 2,9-4,0), y se pudieron establecer 6 predictores independientes de rotura: (1) la población, (2) la hipertensión arterial, (3) la edad del paciente, (4) el tamaño del aneurisma, (5) la HSA anterior por otro aneurisma y (6) el lugar del aneurisma (PHASES).7 El estudio PHASES constituye actualmente el mayor y más completo conjunto de datos sobre el riesgo de rotura del aneurisma y, por tanto, el mayor nivel de evidencia a este respecto. Sin embargo, cabe señalar que en el estudio PHASES no pudieron incluirse otros factores de riesgo importantes para la rotura de aneurismas, debido a la falta de datos o a las definiciones heterogéneas de estos datos en los estudios subyacentes. Además, la selección de pacientes debido a la edad, la reparación preventiva de la AIU o la ubicación geográfica en los estudios de cohortes sobre el riesgo de rotura pone en tela de juicio todo el concepto de la denominada historia natural de la AIU y subraya que ésta sigue sin comprenderse del todo.9-12

En este sentido, los estudios basados en la población o de casos y controles identificaron datos adicionales, que pueden utilizarse para estimar aún más el riesgo relativo de rotura (tabla; figura). Sin embargo, dado que estos datos también suelen proceder de poblaciones seleccionadas (por ejemplo, finlandesas o japonesas), no pueden aplicarse a la población general de pacientes con aneurisma.23 No obstante, estos factores de riesgo pueden clasificarse en relacionados con el paciente y con el aneurisma.

Los factores de riesgo modificables relacionados con el paciente -además de la hipertensión arterial, establecida en PHASES- son el tabaquismo actual y el consumo excesivo de alcohol.14,15 En el caso del tabaquismo, se ha notificado recientemente un efecto perjudicial dependiente de la dosis: un estudio de casos y controles que incluía a 4.701 pacientes con 6.411 ASI puso de manifiesto que la intensidad y la duración del tabaquismo están asociadas a la incidencia de HSA.24 Sin embargo, el efecto perjudicial del alcohol, incluido un umbral de dosis específico para dicho efecto, no se ha reproducido en varios estudios. Además, sigue sin estar claro en qué momento disminuye el riesgo de rotura del aneurisma en los pacientes con AIU tras la normalización de la presión arterial, el cese del tabaquismo o el consumo excesivo de alcohol.

Se ha sugerido que los estimulantes, por ejemplo, la cocaína, son factores de riesgo de rotura, pero también sigue sin comprenderse bien si estos factores de riesgo son realmente independientes porque los estimulantes dan lugar a episodios de aumento de la presión arterial o se consumen a menudo de forma concomitante en los fumadores.25

Los factores de riesgo no modificables más importantes relacionados con el paciente para la rotura del aneurisma -además de los identificados en el estudio PHASES (HSA anterior por otro aneurisma, edad del paciente y ubicación geográfica)- son los antecedentes familiares de HSA o AIU (definidos como ≥2 familiares de primer grado con HSA o AIU), así como el sexo femenino y la presencia de múltiples aneurismas. El estudio FIA (Familial Intracranial Aneurysm) examinó y siguió a familiares de primer grado de pacientes con aneurismas intracraneales que tenían antecedentes de tabaquismo o hipertensión arterial. El riesgo de rotura en los pacientes con FIA para un aneurisma intracraneal <6 mm de diámetro era 17 veces mayor, en comparación con las tasas de rotura para aneurismas similares dentro del International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms.17 A pesar del mayor riesgo de rotura en los pacientes con AIF, todavía no se ha relacionado ningún gen específico con este mayor riesgo: un metaanálisis de estudios de asociación genética o de asociación de todo el genoma que incluía datos sobre 32 887 aneurismas esporádicos y 83 683 controles identificó 3 polimorfismos de un solo nucleótido asociados a la presencia de aneurismas intracraneales. Los polimorfismos de un solo nucleótido se localizaban en el gen CDKN2B-AS1 del cromosoma 9, en el cromosoma 8, cerca del gen regulador de la transcripción SOX17, y en el cromosoma 4, cerca del gen del receptor de endotelina31. Todas estas variantes residían en loci que codifican polimorfismos relacionados con una mayor incidencia de deficiencias y enfermedades estructurales cardiovasculares, pero no se sabe con certeza si estos polimorfismos se asocian también a un mayor riesgo de rotura.26 El sexo femenino y la multiplicidad de aneurismas son factores de riesgo de rotura supuestos pero no establecidos, y se necesitan más datos de poblaciones no japonesas para estimar mejor su efecto.10,13,16 Hay datos contradictorios sobre la implicación de la edad de los pacientes. Dos estudios prospectivos de cohortes (de Finlandia y Japón) pusieron de manifiesto una regresión inversa de la edad para el riesgo de rotura, especialmente un mayor riesgo de rotura a largo plazo en pacientes <50 años de edad, mientras que PHASES indicó un mayor riesgo de rotura en pacientes >70 años de edad.10,15 Así pues, la edad del paciente tiene implicaciones para el riesgo a 5 años, pero también para el riesgo de rotura a largo plazo, es decir, el número de años de vida transcurridos en presencia de un aneurisma frente a un alto riesgo acumulado a largo plazo debido a la larga esperanza de vida. Además, la ubicación geográfica en Japón o Finlandia se ha atribuido a un mayor riesgo de rotura, y sigue sin estar claro si el mayor riesgo se deriva realmente de la etnia o más bien de la exposición a factores de riesgo ambientales debido a la ubicación geográfica. Esta última hipótesis se ve respaldada por datos recientes sobre un descenso drástico de la incidencia de HSA, es decir, una medida indirecta del riesgo de rotura, paralela al descenso de la prevalencia del tabaquismo en Finlandia.27

Los factores de riesgo de rotura más importantes relacionados con el aneurisma (además del tamaño y la localización de la AIU identificados en PHASES) son la irregularidad/morfología de la AIU, el crecimiento de la AIU y la inflamación de la pared del aneurisma (figura). Un número creciente de estudios, entre los que se incluyen 2 metaanálisis de estudios de cohortes prospectivos de alta calidad, destacaron la importancia de la irregularidad del aneurisma como factor de riesgo independiente de rotura del aneurisma.13,18 La morfología del aneurisma, por ejemplo, medida mediante la relación de tamaño (el mayor diámetro del aneurisma dividido por el diámetro de la arteria matriz) o la relación de aspecto (la altura del aneurisma dividida por la anchura del cuello perpendicular a la altura), se asocia con un mayor riesgo de rotura en estudios previos de casos y controles, pero estos indicadores siguen sin ser validados en cohortes prospectivas más amplias de AIU.21,22 El crecimiento de la UIA se produce en ≈12% a 18% de los pacientes con UIA durante un seguimiento de 2,2 a 2,7 años o en ≈45% de las UIA durante 19 años y es un sustituto establecido de la rotura de la UIA.19,28,29 Un análisis conjunto de los datos de 10 cohortes prospectivas y de 1.507 pacientes y 1.909 IAU seguidos durante un total de 5.782 pacientes-año (mediana, 2,5 años; rango, 0,5-14,3 años) identificó la HSA anterior, la localización del aneurisma, la edad >60 años, la población, el tamaño del aneurisma y la forma (ELAPSS) como predictores independientes del crecimiento de la IAU. La puntuación ELAPSS es útil para estimar el riesgo de crecimiento y, por lo tanto, tiene implicaciones para la programación de las imágenes de seguimiento de la AIU (véase más adelante).30 Otro análisis conjunto demostró que las puntuaciones PHASES más altas (por lo tanto, un mayor riesgo de rotura del aneurisma) se asocian con un mayor riesgo de crecimiento del aneurisma en las imágenes seriadas y estableció el crecimiento de la AIU como un sustituto de la rotura.28 Además, un estudio retrospectivo que incluyó a 165 pacientes con 258 aneurismas destacó los eventos de ruptura del aneurisma a las incidencias de crecimiento de la UIA y encontró un riesgo 12 veces mayor de ruptura en los aneurismas en crecimiento.19

Por último, un número creciente de estudios de casos y controles indican la importancia de la inflamación de la pared del aneurisma o -su supuesto equivalente radiológico- el realce de la pared del aneurisma en las imágenes de resonancia magnética con contraste en la inestabilidad del aneurisma definida como crecimiento o rotura20,31 (figura). Es importante destacar que la inflamación de la pared del aneurisma parece estar presente independientemente del tamaño o la localización del aneurisma y puede tener implicaciones para nuevas estrategias de tratamiento32,33 (véase más adelante). Cabe destacar que se presume que el realce de la pared del aneurisma corresponde a la inflamación de la pared del aneurisma, pero no se sabe si esto es siempre así o si el realce de la pared del aneurisma podría corresponder también a otras estructuras, por ejemplo, el realce de la pia que rodea al aneurisma.

Riesgo de la reparación preventiva de aneurismas

Hay que destacar que los datos de los ensayos controlados aleatorios sobre los resultados tras la reparación de aneurismas rotos, como el ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) o el BRAT (Barrow Ruptured Intracranial Aneurysm Trial), no pueden aplicarse a la población de UIA. Esto se deriva principalmente de los resultados neurológicos generalmente menos favorables en los pacientes con HSA, pero también del tratamiento microquirúrgico más difícil de los aneurismas intracraneales rotos en el contexto de la HSA, por ejemplo, debido a la visualización limitada de la anatomía cerebrovascular a causa del coágulo subaracnoideo, el edema cerebral, la mayor fragilidad del aneurisma y, por tanto, la rotura intraoperatoria de los aneurismas, etc. A pesar de los numerosos estudios unicéntricos o retrospectivos sobre dispositivos endovasculares específicos, a menudo patrocinados por los socios industriales, hasta la fecha sólo existe un ensayo controlado aleatorio sobre los resultados tras la reparación quirúrgica preventiva frente a la reparación endovascular en el contexto de la AIU. El ensayo CURES (Canadian Unruptured Endovascular Versus Surgery) se diseñó como un ensayo pragmático, en el que se investigaron los resultados clínicos y radiológicos de los pacientes, asignados aleatoriamente al clipaje quirúrgico o a cualquier tratamiento endovascular (espiral simple, asistido por balón o asistido por stent) según la práctica local del centro tratante.34 Los resultados provisionales de este ensayo en curso se publicaron recientemente. El resultado primario fue un compuesto de fracaso inicial del tratamiento del aneurisma, hemorragia intracraneal o aneurisma residual al año de seguimiento evaluado por un neurorradiólogo independiente pero no ciego. Los principales resultados secundarios incluían la morbilidad general (puntuación de la escala de Rankin modificada, >2) y la mortalidad a 1 año, los nuevos déficits neurológicos perioperatorios a los 30 días de la reparación del aneurisma y la hospitalización peritratamiento que duró >5 días. El resultado primario se alcanzó en 5 de los 48 pacientes asignados al clipaje frente a 10 de los 56 pacientes asignados al coiling endovascular (odds ratio, 0,54; IC del 95%, 0,13-1,9). Hubo más frecuencia de nuevos déficits neurológicos (odds ratio, 3,12; IC del 95%, 1,05-10,57) y hospitalizaciones >5 días (odds ratio, 8,85; IC del 95%, 3,22-28,59) en los pacientes sometidos a clipaje, pero no hubo diferencias en la morbilidad y la mortalidad en ningún punto temporal entre los grupos. Hasta que se complete el ensayo y se disponga de los resultados finales, la modalidad de tratamiento más segura y eficaz para la reparación preventiva de la AIU sigue siendo incierta.

Además, un metaanálisis que incluía datos (un total de 71 estudios y sólo 4 de los cuales se consideraron que informaban de datos de alta calidad) sobre 5044 pacientes y 5771 UIA sometidos a reparación con tratamiento endovascular informó de un resultado desfavorable, que incluía una muerte del 4,8% (IC del 99%, 3,9-6,0) y una mortalidad del 2,0% (IC del 99%, 1,5-2,6).6 En 38 estudios que informaron de las tasas de obliteración del aneurisma (22 estudios con resultados de seguimiento), se logró la obliteración completa en el 86,1% inicialmente con tasas de recanalización que oscilaban entre el 24,4% y el 34,6% con una tasa de retratamiento del 9,1% (IC del 99%, 6,2-13,1).6 Los análisis de subgrupos no demostraron diferencias significativas en los resultados neurológicos de los pacientes tratados con espiral asistida por balón o por stent en comparación con la espiral simple, pero la frecuencia de resultados desfavorables fue del 11,5% (IC del 99%, 4,9-24,6) en los pacientes tratados con stents desviadores de flujo.35 Otro metaanálisis mostró un riesgo significativamente mayor de mortalidad y trombosis a causa del coiling asistido por stent en comparación con el coiling simple.36

El mayor metanálisis sobre la reparación quirúrgica (clipaje, bypass y envoltura) de la UIA, que incluía datos de 60 estudios (de los cuales 9 eran estudios de alta calidad) con 9845 pacientes y 10 845 UIA, encontró una mortalidad global del 1,7% (IC del 99%, 0,9-3,0) y un resultado desfavorable, incluida la muerte, del 6,7% (IC del 99%, 4,9-9,0). Se dispuso de datos sobre las tasas de obliteración en el 32% de los estudios, en los que se informó de la oclusión completa de la UIA en el 91,8% (IC del 99%, 90,0-93,2) de los casos.5

En base a los datos de estos 2 metaanálisis, los factores de riesgo supuestos pero no establecidos para la reparación preventiva de la UIA -independientemente de la modalidad- son el tamaño del aneurisma, la UIA en circulación posterior y la edad del paciente. Sin embargo, se necesitan más datos para establecer dichos factores y su riesgo relativo de complicaciones. Sin embargo, se necesitan datos sólidos sobre más factores individuales relacionados con el aneurisma que permitan estimar el riesgo de tratamiento de los aneurismas en función de su complejidad.

Es importante destacar que el uso de dispositivos intrasaculares para la interrupción del flujo endovascular es una alternativa emergente y prometedora para el espiralado asistido por stents o la desviación del flujo para la reparación de aneurismas de cuello ancho, predominantemente porque estos dispositivos no requieren ningún tratamiento inhibidor de las plaquetas, a diferencia de los stents aplicados intraluminalmente. El mayor registro multicéntrico realizado en la actualidad, que incluye datos de 168 pacientes y 169 UIA, sobre la seguridad y la eficacia de la interrupción del flujo mediante un dispositivo intrasacular (Woven EndoBridge ), informó de una oclusión completa del aneurisma de sólo el 52,9% a un año de seguimiento y de unas tasas de retratamiento del 6,9% con consejos complementarios como espirales, stents o desviadores de flujo.37 Sin embargo, los datos preliminares de los dispositivos WEB de nueva generación indican unas tasas de oclusión claramente superiores.

Manejo de las UIA

La decisión de considerar o no la reparación preventiva (endovascular o quirúrgica) de una UIA debe tomarse en el seno de un equipo cerebrovascular multidisciplinar y especializado y debe incluir todos los factores de riesgo relevantes relacionados con el aneurisma y el paciente para la rotura del aneurisma y la reparación preventiva.8 Debido al gran número de datos derivados de diferentes niveles de evidencia a este respecto, estas decisiones pueden ser a menudo un reto. En este sentido, diferentes estudios, además de las directrices actuales de la American Heart Association/American Stroke Association sobre el tratamiento de la AIU, pueden servir de orientación.38

La mencionada puntuación PHASES permite estimar el riesgo absoluto de rotura del aneurisma a los 5 años basándose en 6 predictores independientes.7 Un reciente estudio prospectivo de base poblacional demostró que un umbral de puntuación absoluta PHASES de 3 a 4 era capaz de distinguir entre UIA de bajo y alto riesgo de rotura en una cohorte de 841 pacientes con aneurismas no rotos y rotos. En este estudio, los pacientes con puntuaciones de PHASES <3 fueron seguidos en su mayoría con imágenes seriadas, mientras que los pacientes con puntuaciones de PHASES >4 tenían más probabilidades de ser tratados.39 La puntuación de tratamiento de la AIU, derivada del consenso entre un gran grupo interdisciplinario de especialistas en AIU, puede servir como mecanismo integral para equilibrar los factores de riesgo relacionados con el paciente, con el aneurisma y con el tratamiento en la toma de decisiones a favor o en contra de la reparación preventiva. Simplificado, el sistema UIATS consta de 2 columnas que contienen todos los factores relevantes a favor o en contra de la reparación de la UIA. La suma de estas puntuaciones individuales de cada columna da lugar a una proporción de puntuaciones en cada lado: si esta diferencia constituyera ≥3 puntos en cada lado, la columna con la puntuación más alta proporcionaría la recomendación para el manejo individual del paciente. Si la diferencia de puntuación fuera de ≤2 puntos, la recomendación no sería definitiva y habría que tener en cuenta otros factores individuales.40

Si se decide observar una UIA, ya sea por el bajo riesgo de rotura o por el alto riesgo de tratamiento, es importante realizar un seguimiento del aneurisma mediante imágenes seriadas, especialmente para detectar el crecimiento de la UIA o su formación de novo. La mencionada puntuación ELAPSS es útil para identificar las UIA con mayor riesgo de crecimiento y, por tanto, para la programación de los intervalos de seguimiento, ya que permite estimar el riesgo de crecimiento del aneurisma a los 3 y 5 años.30 Los datos de un estudio de eficacia comparativa sobre el tratamiento de las UIA con un tamaño <3 mm de diámetro demostraron que, en estos pacientes, la ausencia de tratamiento y de imágenes de seguimiento tiene el mayor beneficio para la salud desde una perspectiva social.41 Entre las estrategias de seguimiento, las imágenes de resonancia magnética cada 5 años constituyeron la estrategia de tratamiento más eficaz.41 Sin embargo, los intervalos de seguimiento individuales probablemente deberían adaptarse en función de la puntuación de la ELAPSS, especialmente en las UIA de >3 mm de diámetro.

Si se requiere una reparación preventiva, la modalidad de tratamiento menos arriesgada y más eficaz debe debatirse en el seno de un equipo multidisciplinar, especialmente teniendo en cuenta el riesgo de rotura del aneurisma, la edad del paciente y las enfermedades comórbidas, así como los factores de riesgo de complicaciones relacionados con el aneurisma, como el tamaño, la localización y la forma, incluidas las calcificaciones. Según la bibliografía actual, el espiral simple es la técnica preferida para la reparación endovascular de la AIU y el clipaje para la reparación quirúrgica de la AIU. La mayor morbilidad perioperatoria en pacientes de edad avanzada o con enfermedades comórbidas sugiere que el espiralado endovascular es la estrategia de primera línea en estos pacientes, mientras que las mayores tasas de oclusión y la durabilidad del clipado quirúrgico, especialmente en los aneurismas de cuello ancho, podrían ser un argumento para la reparación quirúrgica en pacientes más jóvenes. En general, la UIA de la circulación posterior debe repararse preferentemente mediante espiral endovascular o espiral asistida por stent debido a la morbilidad y mortalidad desproporcionadamente mayores de la reparación quirúrgica de estos aneurismas.

Manejo médico de la UIA

La mayoría de las UIA de <5 mm de diámetro suelen permanecer sin tratamiento porque en estos pacientes, el riesgo de reparación preventiva no suele compensar el riesgo generalmente bajo de rotura (riesgo medio de rotura a los 5 años, <2%).7 No obstante, el único seguimiento por imágenes en estos pacientes los deja con un riesgo pequeño pero definitivo de rotura, si no se tratan los factores de riesgo modificables en estos pacientes. La hipertensión, la inflamación de la pared del aneurisma y el tabaquismo son importantes factores de riesgo modificables, y el cese o la disminución de estos factores de riesgo podría dar lugar a una reducción del riesgo de rotura o crecimiento del aneurisma.

Las directrices actuales de la American Heart Association para los pacientes con AIU recomiendan una presión arterial sistólica <140 mm Hg. Sin embargo, sigue siendo incierto si este umbral de presión arterial es adecuado: datos recientes sobre pacientes con enfermedades cardiovasculares indican que la reducción intensiva de la presión arterial (presión arterial sistólica, <120 mm Hg) se asocia con una menor incidencia de eventos cardiovasculares, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte.42 Dado que la hipertensión también es un factor de riesgo importante para el crecimiento y la rotura de aneurismas intracraneales, existe una justificación científica para investigar si la reducción de la presión arterial en pacientes con AIU podría reducir la incidencia del crecimiento o la rotura del aneurisma (véase más adelante).2,14 Diferentes estudios sugirieron que el ácido acetilsalicílico (AAS) disminuye la inflamación de la pared del aneurisma mediante la inhibición no selectiva de la ciclooxigenasa 2 y, por tanto, ejerce un efecto protector sobre la rotura del aneurisma. En un estudio anidado de casos y controles de 1.691 pacientes con AIU, los pacientes tratados con AAS para otras indicaciones tenían menos probabilidades de sufrir una rotura de la AIU en el análisis multivariable (odds ratio, 0,27; IC del 95%, 0,11-0,67).43 Un pequeño ensayo de prueba de concepto de fase IIa en el que se asignó aleatoriamente a los pacientes 81 mg diarios de AAS o el tratamiento habitual mostró que los pacientes asignados aleatoriamente al tratamiento con AAS presentaban una reducción de los signos radiológicos e histológicos de la inflamación de la pared del aneurisma como sustitutos de la rotura.44 Un estudio reciente basado en la población, en el que 199 079 usuarios de dosis bajas de ASA fueron emparejados 1:1 con los no usuarios, demostró además que el uso de ASA >1 año se asoció con un menor riesgo de HSA (riesgo relativo, 0,69; IC del 95%, 0,50-0,94).45

El recientemente iniciado PROTECT-U (Prospective Randomized Open-Label Trial to Evaluate Risk Factor Management in Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms; clinicaltrials.gov ID: NCT03063541) investiga si una intervención con la ingesta diaria de 100 mg de AAS en combinación con un tratamiento intensivo de la presión arterial (presión arterial sistólica objetivo, <120 mm Hg) reduce el riesgo de rotura o crecimiento del aneurisma (resultado primario) en comparación con la atención estándar (presión arterial sistólica objetivo, <140 mm Hg).46 El ensayo está reclutando actualmente pacientes en Alemania y los Países Bajos. Otros grupos científicos de todo el mundo también están llevando a cabo estrategias antiinflamatorias similares en pacientes con AIU, bien basadas en el tratamiento exclusivo con AAS o bien utilizando inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2).

Aunque es difícil comprobar la eficacia de la deshabituación tabáquica como intervención dentro de un ensayo aleatorizado y controlado, debe recomendarse encarecidamente a los pacientes con AIU que dejen de fumar o, si esto es inviable, que al menos reduzcan sustancialmente el número absoluto de cigarrillos al día.24 Lo mismo ocurre con el consumo excesivo de alcohol.

Cuestiones científicas abiertas

A pesar de los abundantes y novedosos datos preclínicos y clínicos sobre la patogénesis de la formación, la progresión y la rotura de los aneurismas intracraneales, siguen existiendo muchas incertidumbres.

El verdadero riesgo de rotura del aneurisma seguirá sin conocerse del todo, especialmente porque es probable que nunca se completen los estudios de cohortes de IAU no seleccionados. Por lo tanto, es posible que el riesgo real de rotura de un aneurisma individual no pueda estimarse con precisión, y se necesitan nuevos sustitutos radiológicos de la rotura. Mientras que las modalidades de imagen existentes sólo pueden ilustrar el lumen de un aneurisma o su arteria matriz, los componentes moleculares del aneurisma o de la pared del vaso no se visualizan con los medios radiológicos actuales. Las imágenes moleculares podrían ayudar a diferenciar entre una UIA estable o inestable en función del grado de recambio estructural o de la inflamación de la pared del aneurisma. Además, se carece de datos de alta calidad sobre los factores de riesgo relacionados con el paciente y el aneurisma para el resultado tras la reparación preventiva del aneurisma en relación con la modalidad de tratamiento. Existe una gran necesidad de realizar estudios imparciales e iniciados por los investigadores con una evaluación ciega de los resultados para comparar los resultados neurológicos y radiológicos a largo plazo después de la reparación preventiva y también evaluar los costes consecuentes debido a la rehabilitación, el seguimiento por imágenes y el retratamiento a nivel socioeconómico. Por último, debe establecerse el desarrollo adicional de estrategias de bajo riesgo para la estabilización de la UIA, incluidas las estrategias farmacéuticas, para superar el desequilibrio entre el riesgo generalmente bajo de rotura de la mayoría de los aneurismas y el riesgo habitualmente más elevado de la reparación preventiva del aneurisma.

Notas al pie