La craneotomía despierta es una técnica importante utilizada para la escisión de tumores cerebrales de la corteza elocuente, la cirugía de la epilepsia y la cirugía de estimulación cerebral profunda. Se ha utilizado, con menos frecuencia, en el tratamiento de aneurismas micóticos y malformaciones arteriovenosas cerca de áreas cerebrales críticas.

Se considera que los beneficios son una mayor extirpación de la lesión, con pruebas crecientes de un mayor beneficio en la supervivencia,1 al tiempo que se minimiza el daño a la corteza elocuente y la consiguiente disfunción neurológica postoperatoria. Otras ventajas son un menor tiempo de hospitalización, con lo que se reduce el coste de la atención, y una menor incidencia de complicaciones postoperatorias, como las náuseas y los vómitos.

El concepto de craneotomía despierta es anterior a la existencia de la anestesia y, en la antigüedad, se utilizaba la trepanación del cráneo para deshacerse del «aire maligno».2 Es un procedimiento que ha ganado en popularidad debido a los avances en el diagnóstico, la tecnología neuroquirúrgica funcional intraoperatoria, los avances en los agentes anestésicos y la monitorización, y las expectativas del paciente.

El término «craneotomía despierta» es engañoso, ya que el paciente no está totalmente despierto durante todo el procedimiento. Las partes del procedimiento más estimulantes desde el punto de vista quirúrgico requieren distintos niveles de sedación o anestesia. El paciente está totalmente despierto durante el procedimiento de mapeo, durante el cual se lleva a cabo la resección de la lesión.

Las técnicas anestésicas habituales que se utilizan son la sedación solamente o la anestesia general, y el despertar del paciente para el mapeo cortical y la resección, con la opción de volver a anestesiarlo para el cierre. El paciente tiene un bloqueo del cuero cabelludo insertado para el alivio del dolor generalmente para todos los enfoques anestésicos. Ocasionalmente se utiliza la técnica anestésica de estar despierto con un bloqueo del cuero cabelludo solamente, lo que puede ser útil en pacientes de edad avanzada.

Las consideraciones anestésicas para una craneotomía despierta pueden suponer un reto, y en este artículo se considerarán las cuestiones implicadas.

Preoperatorio

Una de las consideraciones más importantes es la selección cuidadosa del paciente. Existen requisitos previos tanto físicos como psicológicos para evitar el fracaso intraoperatorio. Todos los pacientes deben tener consultas con el neurocirujano y el anestesista.

Estas consultas permiten evaluar la idoneidad del paciente (véase la Tabla 1 para las contraindicaciones absolutas y relativas), y la preparación del paciente para el procedimiento. Esto implica una evaluación completa de las comorbilidades del paciente, que deben optimizarse antes de la operación, para disminuir el fracaso intraoperatorio de la técnica despierta. También es importante ser consciente de cómo afecta el problema que presenta el paciente para la cirugía, por ejemplo, el tipo y la frecuencia de las convulsiones o la presencia de déficits neurológicos preoperatorios.

La preparación preoperatoria incluye proporcionar información detallada al paciente. El paciente debe saber lo que puede esperar y los riesgos anestésicos que conlleva. Esto suele incluir información verbal y escrita. En ocasiones, se ayuda al paciente visitando el quirófano y visualizando el entorno y el equipo en cuestión.

Los pacientes pueden ser vistos por el neuropsicólogo antes de la operación si la lesión afecta a los centros del habla y el lenguaje, y se evalúan y registran sus respuestas de referencia a las tarjetas con imágenes.3 En algunos centros neuroquirúrgicos, el neuroanestesista desempeña la función de evaluación funcional en el quirófano.

Estas visitas preoperatorias proporcionan una oportunidad inestimable para que el equipo multidisciplinar cree una relación con el paciente y, por lo tanto, fomente la confianza y la familiaridad.

Preparación del quirófano

Es vital que la comunicación entre el anestesista y el cirujano sea eficaz y a menudo se ayuda a ello asegurando la familiaridad y la discusión del plan operativo en detalle. Es imperativo que el plan de anestesia y cirugía se comunique bien a todos los miembros del equipo del quirófano.

Como en todos los casos quirúrgicos, el equipo debe ser revisado y las exploraciones del paciente deben estar disponibles antes de comenzar. La mesa de operaciones debe ser lo más cómoda posible, ya que el paciente puede estar tumbado en una misma posición durante varias horas. La temperatura del quirófano debe ser cómoda para el paciente, y el número de personal debe reducirse al mínimo para aliviar el ruido innecesario y la ansiedad del paciente.

Se debe tener en cuenta la disposición del quirófano y la posición del paciente. La capacidad de comunicación con el paciente debe mantenerse en todo momento y de igual importancia es el acceso al paciente durante los incidentes adversos.4

La posición del paciente viene dictada por la localización de la lesión. Por lo general, se trata de una posición lateral o supina, pero en el caso de las lesiones occipitales y de la prueba de la corteza visual, puede utilizarse una posición sentada. En cualquier posición, es importante que cuando el paciente esté totalmente despierto durante la cartografía pueda ver y comunicarse con el anestesista o el neuropsicólogo. Los paños estériles que se utilicen no deben invadir la cara del paciente, ya que esto puede causar claustrofobia al paciente y dificultad para comunicarse.

En la figura 1 se muestra una disposición típica de quirófano.

Principios anestésicos generales

La premedicación no es habitual, pero debe tenerse en cuenta la profilaxis del reflujo ácido, y los pacientes deben tomar su medicación habitual de esteroides, antiepilépticos o antihipertensivos. Algunos centros neuroquirúrgicos pueden cargar al paciente con anticonvulsivos el día de la cirugía o comprobar los niveles plasmáticos terapéuticos de los anticonvulsivos si los pacientes ya los están tomando.

La monitorización anestésica estándar se aplica según las directrices de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda. Se obtiene un acceso intravenoso de gran calibre y la mayoría de los anestesistas insertan una vía arterial, normalmente sedados o dormidos.

El uso de otras formas de monitorización es variable. A veces se utilizan monitores de la profundidad de la anestesia, por ejemplo la monitorización del índice biespectral (BIS™), y hay algunos indicios de que su uso reduce la cantidad de agentes anestésicos administrados y, por lo tanto, el tiempo que se tarda en que el paciente emerja y coopere para el mapeo cortical.5

El cateterismo urinario puede causar molestias e intolerancia al procedimiento; algunos centros utilizan convenciones urinarias.6 Cuando no se utiliza la cateterización urinaria, debe considerarse el uso juicioso de fluidos.

La capnografía mientras se está bajo anestesia general se considera una monitorización básica, pero la monitorización del dióxido de carbono para los pacientes sedados o despiertos durante la cartografía también es una práctica común. Aunque los niveles de dióxido de carbono pueden ser inexactos, se utiliza para confirmar la ventilación.

La elección de los fármacos anestésicos, incluso dentro de una técnica anestésica preferida, varía, pero los principios generales son comunes a todos; la necesidad de maximizar la comodidad del paciente, la prevención de las náuseas y los vómitos, que pueden aumentar la presión intracraneal, la necesidad de estabilidad hemodinámica y el uso de fármacos de acción corta que permiten un control agudo del nivel de conciencia del paciente.3

Todos los pacientes recibirán antibióticos profilácticos antes de la incisión, y normalmente uno o más antieméticos. Las opciones más comunes son el ondansetrón, la ciclizina y la dexametasona6 . Para la analgesia intraoperatoria se utiliza paracetamol y, en raras ocasiones, antiinflamatorios no esteroideos.6

Método anestésico

No existe un consenso reconocido sobre el mejor enfoque anestésico para una craneotomía despierta.7 Esto suele deberse a que el anestesista varía la técnica en función del cirujano, la patología, la duración de la cirugía y los factores del paciente. Algunos centros de neurocirugía han desarrollado vías de práctica locales que permiten realizar una craneotomía despierta a determinados pacientes como cirugía diurna.

En una reciente encuesta realizada en el Reino Unido, el 35% de los anestesistas indicaron que su enfoque anestésico preferido era «dormido-despierto», el 35% prefería «dormido-despierto-dormido» y el 30% restante utilizaba un enfoque «despierto en todo momento».6

Sedación sólo «despierto todo el tiempo»

El objetivo de esta técnica es variar los niveles de sedación según la fase de la cirugía mientras se mantiene la ventilación espontánea sin ningún dispositivo de vía aérea. La sedación se profundiza durante la aplicación de los clavos de Mayfield, la incisión de la piel, la retirada del colgajo óseo y la duramadre. A continuación, se disminuye o se interrumpe para las pruebas neurocognitivas y el mapeo para la resección de la lesión. A continuación, se puede volver a aumentar la sedación para el cierre.

Si el nivel de sedación no se titula correctamente, existen riesgos de obstrucción de las vías respiratorias que pueden provocar hipercapnia, hipoxia y aumento de la presión intracraneal con un cerebro «apretado» o, por el contrario, un paciente que no esté adecuadamente sedado se sentirá incómodo y ansioso.

Las ventajas de esta técnica son que se evita la manipulación de las vías respiratorias y sus riesgos inherentes. Algunos estudios afirman que el nivel de sedación durante la fase crucial del mapeo cortical intraoperatorio es menor y otros han demostrado las ventajas de evitar una anestesia general, por ejemplo, la disminución de las náuseas y los vómitos.4

Actualmente, en el Reino Unido, los fármacos más utilizados en este entorno son el propofol y las infusiones controladas con remifentanilo. También se utilizan infusiones de clonidina.6 Otros agentes que se utilizan son las benzodiacepinas, el droperidol y otros opioides de acción corta como el fentanilo.8

Recientemente, la dexmedetomidina está disponible en el Reino Unido y se utiliza de forma rutinaria en nuestra institución. Es un agonista altamente selectivo de los receptores α2 y es único porque proporciona ansiolisis y analgesia además de sedación sin causar depresión respiratoria, incluso a niveles muy altos. Tiene propiedades anestésicas y no tiene ningún efecto sobre la presión intracraneal.3 Los pacientes se despiertan fácilmente a pesar de la sedación. Sin embargo, puede causar hipotensión y bradicardia, que dependen de la dosis.3

La Dexmedetomidina se utiliza normalmente como agente único y se administra por vía intravenosa. Muchos estudios documentan el uso ventajoso de la dexmedetomidina para las craneotomías despiertas. Una dosis de carga de 0,5-1,0 µg kg-1 durante 20 minutos va seguida de una tasa de infusión de 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 dependiendo del nivel de sedación requerido.9

Anestesia general «dormido/despierto±dormido»

Esta técnica implica la inducción de la anestesia general y el control de la vía aérea con un dispositivo supraglótico o con intubación. Cuando es necesario iniciar las pruebas neurocognitivas y la cartografía intraoperatoria, se reducen o suspenden los fármacos anestésicos y se retira el dispositivo de la vía aérea, cuando el paciente ha recuperado los reflejos de la vía aérea superior y es seguro hacerlo. Una vez completada la resección de la lesión, se puede reintroducir la anestesia general y volver a colocar el dispositivo de las vías respiratorias.

Las ventajas de esta técnica incluyen la capacidad de controlar la ventilación y, por tanto, de controlar las concentraciones de dióxido de carbono y evitar la obstrucción de las vías respiratorias y la hipoventilación. También facilita una mayor profundidad de la anestesia durante las partes dolorosas de la cirugía.3,7

Los fármacos anestésicos utilizados para esta técnica son variados, pero a menudo son los mismos que los utilizados en la técnica «despierto durante todo el tiempo». En el Reino Unido, el propofol y el remifentanilo TCI son los más comunes, seguidos por el uso de un anestésico volátil y una infusión de remifentanilo.6 Se ha informado del uso de dexmedetomidina en esta técnica, pero normalmente para la fase despierta de la cirugía y para el cierre.

El dispositivo para la vía aérea más utilizado es la máscara laríngea (LMA) estándar; sin embargo, otros buscan la ventaja del acceso gástrico y el sellado de alta presión de la Proseal LMA™ o el bloqueo de mordida integral de la Supreme LMA™ o la rigidez de la iGel™.3 Una minoría, alrededor del 10%, de los anestesistas encuestados en el Reino Unido, opta por intubar al paciente.6

La ventilación controlada es la más utilizada tras la inserción del dispositivo de la vía aérea, con las ventajas de prevenir la hipoventilación y la hipercapnia. Pueden utilizarse agentes bloqueantes neuromusculares.6

Bloqueo del cuero cabelludo

La tolerancia del paciente a una craneotomía despierto depende de una analgesia eficaz del campo quirúrgico, y no puede depender únicamente de la sedación o la anestesia, sobre todo porque éstas se encuentran en un nivel mínimo durante las pruebas neurocognitivas y la cartografía intraoperatoria. El bloqueo del cuero cabelludo también proporciona estabilidad hemodinámica y disminuye la respuesta de estrés a los estímulos dolorosos.

En ocasiones, cuando no se utiliza la sedación o la anestesia general, es el bloqueo del cuero cabelludo el que se utiliza como única técnica.

La mayoría de los anestesistas introducen un bloqueo bilateral del cuero cabelludo antes de inmovilizar la cabeza con clavos de Mayfield. En ocasiones, no se inserta un bloqueo del cuero cabelludo y se confía en la infiltración anestésica local del cirujano.

El anestésico local total disponible para utilizar con y sin epinefrina debe calcularse para cada paciente. Los estudios han demostrado que el aumento de los niveles de anestesia local de la levobupivicaína y la ropivicaína son rápidos en comparación con otros bloqueos regionales y similares en todos los pacientes. A pesar del rápido aumento de los niveles plasmáticos, no hubo signos de toxicidad cardiovascular o del sistema nervioso central.10

La cantidad y el tipo de anestésico local deben registrarse y comunicarse al cirujano, ya que a menudo complementarán el bloqueo del cuero cabelludo con una mayor infiltración de la piel, la fascia temporal y la duramadre. El tejido cerebral no es doloroso a los estímulos.

Se ha descrito el uso de bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína de concentraciones variables con y sin epinefrina en un bloqueo del cuero cabelludo. La adición de epinefrina, normalmente 1:200 000, aumenta la cantidad total de anestésico local que puede utilizarse, disminuye la hemorragia localizada y maximiza la duración. Sin embargo, la absorción sistémica puede causar taquicardia e hipertensión y es posible la inyección intraarterial en la arteria temporal superficial cuando se bloquea el nervio auriculotemporal.

La técnica de bloqueo del cuero cabelludo incluye la infiltración de anestésico local en siete nervios de cada lado. Se trata de un bloqueo anatómico y no de un bloqueo en anillo. Un bloqueo en anillo requerirá grandes volúmenes de anestesia local, aumenta el riesgo de toxicidad y no proporcionará anestesia en la profundidad de la fascia temporal.4 Al final del bloqueo del cuero cabelludo, se puede infiltrar más anestesia local en los sitios de los clavos.

Una aproximación al bloqueo del cuero cabelludo3,4 (Fig. 2)

Este bloqueo puede introducirse con el paciente sedado o tras la inducción de la anestesia. La piel se limpia con clorhexidina o betadine. La cantidad insertada en cada lugar dependerá de la concentración y del anestésico local utilizado y de si se mezcla con epinefrina. Utilizando guantes estériles y una aguja de calibre 23, se infiltra el anestésico local en los siguientes sitios:

Nervio supraorbitario, una rama del nervio trigémino, distribución V1

Inerva la frente, la parte anterior del cuero cabelludo y la parte superior de la cabeza. Palpar la escotadura supraorbitaria e insertar la aguja perpendicularmente e inyectar.

Nervio Supratroclear, rama del nervio Trigémino, distribución V1

Inerva la frente y la parte anterior del cuero cabelludo. Justo medial al punto de inyección del nervio supraorbitario, por encima de la línea de las cejas, inyecte anestesia local para extender el bloqueo medialmente.

Nervio cigomáticotemporal, rama del nervio trigémino, distribución V2

Inerva una pequeña zona de la frente y el área temporal. El nervio pasa a través del músculo temporal para entrar en la fascia temporal. Por lo tanto, es necesario infiltrar el anestésico local en profundidad y en la superficie del músculo temporal. La infiltración comienza en el borde lateral del margen supraorbitario y continúa hasta el aspecto distal del arco cigomático.

Nervio auriculotemporal, una rama del nervio trigémino, distribución V3

Inerva las áreas temporales, el labio inferior, la cara inferior, el pabellón auricular y el cuero cabelludo por encima del pabellón auricular. Se inyecta anestesia local aproximadamente 1 cm antes del pabellón auricular, por encima del nivel de la articulación temporomandibular. Este nervio cruza por encima de la raíz de la apófisis cigomática del hueso temporal y se encuentra en la profundidad de la arteria temporal superficial, que debe palparse para evitar la inyección intraarterial.

Nervio occipital menor, rama del segundo o tercer nervio espinal cervical

Asciende por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Inerva el cuero cabelludo en la zona lateral de la cabeza posterior al pabellón auricular. Infiltrar anestesia local por vía subcutánea detrás del pabellón auricular comenzando desde arriba hacia abajo hasta el lóbulo auricular y luego continuar infiltrando a lo largo de la línea nucal superior hasta el nervio occipital mayor.

Nervio occipital mayor, rama del segundo nervio espinal cervical

Surge de la primera y segunda vértebras cervicales. Asciende para inervar la piel a lo largo de la parte posterior del cuero cabelludo. También puede inervar el cuero cabelludo en la parte superior de la cabeza y sobre el pabellón auricular. Se localiza palpando inicialmente la arteria occipital, que se encuentra unos 3-4 cm lateral a la protuberancia occipital externa a lo largo de la línea nucal superior y luego se inyecta el anestésico local, medial a la arteria occipital.

Nervio auricular mayor, rama del segundo y tercer nervios espinales cervicales

Es la mayor de las ramas ascendentes y surge alrededor del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Se divide en una rama anterior y otra posterior y proporciona inervación sensorial para la piel sobre la glándula parótida y la apófisis mastoides y el pabellón auricular. Inyectar el anestésico local unos 2 cm posterior al pabellón auricular, a nivel del tragus.

Neuropsicología/mapeo cortical/resección

Se despierta al paciente para esta etapa y se necesita tiempo para permitir que el paciente se adapte al entorno para asegurarse de que está preparado para la evaluación clínica.

Se requiere un entorno tranquilo y silencioso para el despertar del paciente. Es en el momento de la emergencia cuando pueden producirse varias complicaciones, por ejemplo, dolor por los clavos o molestias por la inmovilidad prolongada, agitación o náuseas y vómitos. Es importante tratar estos problemas de forma rápida y eficaz, ya que puede dar lugar a unas condiciones quirúrgicas deficientes.

La estimulación cortical, también conocida como mapeo cortical o cerebral, tiene como objetivo localizar las áreas elocuentes del cerebro mediante la estimulación eléctrica directa de la corteza cerebral por medio de electrodos. Estas áreas son las que intervienen en el habla, el lenguaje y las habilidades motoras. En concreto, el área de Broca es necesaria para la producción del habla y el procesamiento del lenguaje y el área de Wernicke se utiliza para la comprensión del lenguaje. También es importante identificar la corteza motora y sensorial.3 Cualquier alteración de la función del habla, el lenguaje y la motricidad por la estimulación se comunica al cirujano.8 La resección sólo tiene lugar después de que la corteza haya sido mapeada funcionalmente por este proceso.

Incidentes adversos

Las convulsiones, ya sean focales o generalizadas, son las más probables durante el mapeo cortical. Se tratan irrigando el tejido cerebral con solución salina helada. Suelen cesar sólo con este tratamiento, pero ocasionalmente se requieren benzodiacepinas, fármacos antiepilépticos o re-sedación con control de las vías respiratorias.

Un plan de emergencia para el control de las vías respiratorias tiene que estar en marcha en todo momento y esto puede ser un reto ya que la cabeza del paciente está fijada con clavijas y a menudo alejada del ventilador. Las opciones incluyen la inserción de una ML que puede ser más fácil que la intubación orotraqueal.

La craneotomía despierta es generalmente un procedimiento bien tolerado con una baja tasa de conversión a anestesia general y una baja tasa de complicaciones. Una de las complicaciones más frecuentes es la intolerancia del paciente al procedimiento, a menudo debido a la sonda urinaria o a la posición prolongada y a las convulsiones intraoperatorias.3,6 La tabla 2 enumera los incidentes adversos intraoperatorios.

Cierre

Una vez finalizada la resección, se puede volver a sedar o anestesiar al paciente con la reinserción del dispositivo de la vía aérea, incluso en posición lateral. A continuación se realiza el cierre de la duramadre, del colgajo óseo y del cuero cabelludo, se retiran los clavos y se despierta al paciente. Si se ha utilizado remifentanilo, puede administrarse a bajas tasas de infusión para ayudar a un despertar «suave» y evitar la tos.

Postoperatorio

Después de una craneotomía despierta, el paciente vuelve a una sala de neurocirugía o a una cama de la unidad de alta dependencia.6 Es imperativo que continúe una estrecha vigilancia neurológica, ya que pueden desarrollarse hematomas postoperatorios, especialmente en las primeras 6 horas después de la operación. Esto puede requerir una repetición urgente de la craneotomía para la evacuación del coágulo.

Algunos centros neuroquirúrgicos, incluso en el Reino Unido, seleccionan cuidadosamente a los pacientes apropiados para la cirugía de craneotomía despierta de un día. Existen criterios estrictos de inclusión y exclusión y el uso de imágenes postoperatorias de rutina para los hematomas y el acceso a asesoramiento después del alta si es necesario. La mayoría de los pacientes permanecen en el hospital durante 1 ó 2 días después de la operación.

Después de que el bloqueo del cuero cabelludo haya desaparecido, se utiliza un alivio del dolor sistémico. El uso de analgésicos postoperatorios puede reducirse en los pacientes que han recibido un bloqueo del cuero cabelludo. Se utiliza paracetamol y opioides habituales, como codeína, morfina u oxicodona.

Desarrollos futuros

Hay cada vez más pruebas de que una craneotomía despierta sería una opción adecuada para la extirpación de todos los tumores supratentoriales de forma no selectiva. Puede maximizar la resección de la lesión, lo que se puede relacionar con la mejora de las tasas de supervivencia, y tiene bajas tasas de complicaciones.7,11

El desarrollo de técnicas que permiten el mapeo funcional del cerebro se están desarrollando rápidamente y pueden sustituir a la craneotomía despierta. Por ejemplo, en algunos centros neuroquirúrgicos se utilizan actualmente escáneres de resonancia magnética (RM) intraoperatoria. Se están desarrollando nuevas tecnologías que permitirán el mapeo cerebral preoperatorio y que pueden tener un papel importante en el futuro.3,4,12

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