Abstract

Se investigó la prevalencia y los factores de riesgo de abscesos y celulitis entre una muestra comunitaria de usuarios de drogas inyectables (UDI). Se entrevistó a los participantes y se examinó a los que presentaban síntomas. De 169 UDIs, 54 (32%) tenían abscesos (n = 35), celulitis (n = 5), o ambos (n = 14); el 27% habían lanceado sus propios abscesos; y el 16% se habían autotratado con antibióticos que habían comprado en la calle. Los UDI que se inyectaban por vía cutánea (subcutánea o intramuscular) tenían más probabilidades de sufrir un absceso o una celulitis que los que sólo se inyectaban por vía intravenosa (odds ratio, 4,9; intervalo de confianza del 95%, 2,2-11). La probabilidad de que se produzcan abscesos y celulitis aumentó con la frecuencia de la inyección en la piel y disminuyó con el aumento de la duración del consumo de drogas inyectables. Los abscesos son extremadamente frecuentes entre los UDI de San Francisco. El skin-popping es un factor de riesgo importante, y el autotratamiento es común.

Los abscesos y la celulitis son un problema común entre los usuarios de drogas inyectables (UDI). Pocos estudios anteriores han examinado la prevalencia y los factores de riesgo de los abscesos entre los UDI. En esta encuesta transversal de UDIs reclutados en la calle, se estimó la prevalencia de abscesos y celulitis entre los UDIs examinando a todos los participantes que reportaron síntomas de infección local. También se examinaron los factores de riesgo de estas infecciones y se estimó la prevalencia de los comportamientos relacionados.

Métodos

Los UDIs fueron reclutados en mayo de 1997 como parte del Urban Health Study (UHS), un estudio en curso de UDIs reclutados en la calle . Mediante el uso de métodos de muestreo selectivo, los UDI fueron reclutados por los trabajadores de divulgación del estudio, las agencias de divulgación colaboradoras y por el boca a boca. Los criterios de elegibilidad fueron edad ≥18 años y evidencia física de inyección de drogas (por ejemplo, marcas de huellas) o participación previa en el UHS.

Los participantes fueron entrevistados mediante el uso de un cuestionario estandarizado. Se analizó el suero para detectar los anticuerpos del VIH. Los participantes recibieron 20 dólares. El estudio de abscesos se introdujo después de que los UDIs se presentaran para la inscripción, para que el muestreo en la calle no estuviera sesgado a favor de los UDIs que querían ver a un médico. De los 221 UDI invitados, 192 (87%) aceptaron participar. Los datos de 10 personas no estaban completos y se excluyeron 13 personas porque no se habían inyectado en los 30 días anteriores.

Se preguntó a los participantes si tenían dolor, hinchazón, enrojecimiento, dureza bajo la piel, calor, pus o supuración y si creían que tenían un absceso o una infección en el lugar donde se habían inyectado drogas o cerca de él. Si las respuestas a todas estas preguntas eran «no», se consideraba que el participante tenía una historia clínica negativa y no tenía un absceso o una celulitis. Si alguna de las respuestas era «sí» (n = 87), el participante era examinado por un médico o enfermera que no conocía las respuestas del cuestionario. Este algoritmo de diagnóstico clínico ha sido validado en un estudio posterior en el que se examinó a todos los participantes. Sólo 3 (1,6%) de los 183 UDI no tenían síntomas pero presentaban un absceso o una celulitis en la exploración física (D. Ciccarone, datos no publicados).

Se examinaron las relaciones variables entre los posibles factores de riesgo y la presencia de un absceso o una celulitis mediante la prueba χ2 de Mantel-Haenszel. En los modelos de regresión logística se incluyeron las variables independientes asociadas a la variable dependiente en los análisis bivariantes o en estudios anteriores o cuyos efectos pudieran confundir a los de otras variables.

Resultados

De los 169 UDI, 126 (75%) eran hombres, 91 (54%) tenían entre 40 y 49 años, 88 (52%) eran blancos, 61 (36%) eran negros, 11 (7%) eran latinos, 96 (43%) no tenían hogar y 12 (7%) eran seropositivos al VIH. Ciento cuarenta y cuatro (85%) de los participantes se inyectaban heroína, 54 (32%) se inyectaban metanfetamina, 49 (29%) se inyectaban heroína más cocaína o metanfetamina (speedballs) y 27 (16%) se inyectaban cocaína.

Cuatro UDIs (32%) tenían un absceso (n = 35), celulitis (n = 5) o ambos (n = 14) en el examen físico. Diecinueve (11%) tenían múltiples abscesos (mediana, 2 abscesos; rango, 2-20 abscesos). Se consideró que tres participantes requerían tratamiento de urgencia debido a signos sistémicos de infección. Dieciséis participantes (10%) utilizaron el cuello como uno de los 3 lugares de inyección más utilizados, y 16 (10%) utilizaron la ingle o las nalgas.

Ciento quince UDI (68%) declararon haber tenido alguna vez un absceso (mediana, 3 veces; rango, 1-20 veces). De ellos, 89 (77%) habían sido tratados por un médico, y 55 (48%) declararon al menos 1 absceso (mediana, 2) para el que no habían buscado tratamiento. Cuarenta y cinco participantes (27%) habían abierto su propio absceso fuera de un entorno médico, y 26 (16%) habían tratado su propio absceso con antibióticos adquiridos en la calle.

La probabilidad de tener un absceso o celulitis no difirió significativamente en función del sexo, la edad, la raza/etnia, la falta de hogar, el nivel educativo, el tipo de droga inyectada, el lugar anatómico de la inyección, el estado del VIH (determinado por las pruebas de anticuerpos del VIH) o el tratamiento por abuso de sustancias. Ninguna de las variables relacionadas con la higiene se relacionó significativamente con la presencia de un absceso o una celulitis (tabla 1).

Los UDI que se inyectaron por vía cutánea (subcutánea o intramuscular) en los 30 días anteriores a la entrevista tenían más probabilidades de tener un absceso o una celulitis (23 de 38) que los que se habían inyectado sólo por vía intravenosa (31 de 131; OR, 4,9; IC del 95%, 2,2-11,4). La prevalencia aumentaba con la frecuencia de los pinchazos en la piel (tabla 1). Los UDIs eran progresivamente menos propensos a tener un absceso o una celulitis cuanto más tiempo llevaban inyectándose (prueba de tendencia lineal, P = 0,02; tabla 1). En el análisis de regresión logística múltiple, tener un absceso o una celulitis seguía estando significativamente asociado a la frecuencia del skin-popping y a la duración del uso de drogas inyectables, pero no estaba asociado a ninguna otra variable. Cuando se controló la frecuencia del skin-popping y los años de uso de drogas inyectables, los participantes que se lamían las agujas antes de inyectarse tenían más probabilidades de tener un absceso o una celulitis que los que no se lamían las agujas (OR no ajustado, 1,4; IC del 95%, 0,7-2,8; OR ajustado, 1,9; IC del 95%, 0,9-4,3). Este efecto no alcanzó significación estadística.

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio sobre abscesos y celulitis relacionados con las inyecciones que utiliza el diagnóstico clínico para identificar los casos entre los UDI reclutados en la comunidad. Casi un tercio de los CDI activos de nuestra muestra tenían abscesos, celulitis o ambos. Una gran proporción de los CDI de este estudio han intentado el autotratamiento médico de sus abscesos con antibióticos comprados en la calle y con auto-lanzamiento. Estos resultados subrayan la necesidad de mejorar el acceso a la atención médica y de investigar por qué los UDI retrasan la búsqueda de atención médica.

Nuestros datos sugieren que el skin-popping es un fuerte factor de riesgo de abscesos y celulitis. El skin-popping también parece ser un factor de riesgo para el desarrollo del tétanos y la parálisis asociada a la toxina botulínica de Clostridium. El espacio subcutáneo puede ser hospitalario para la multiplicación de organismos patógenos que se introducen mediante la inyección no estéril de fármacos, contaminantes y rellenos, algunos de los cuales pueden causar reacciones tisulares locales (por ejemplo, vasoconstricción) que predisponen al desarrollo de infecciones. Los UDI se inyectan la piel con mayor frecuencia porque no pueden acceder a una vena, pero el aumento de la duración del consumo de drogas inyectables no confundió la relación entre la inyección de la piel y la presencia de abscesos y celulitis. La educación sobre técnicas de inyección seguras y estériles podría ayudar a los UDI a preservar el acceso a sus venas y reducir el riesgo de infecciones asociadas al skin-popping, pero la inyección intravenosa está asociada a otros riesgos. Se debe aconsejar a los UDI que eviten inyectarse en la ingle y el cuello, donde los abscesos pueden tener complicaciones graves.

Entre los participantes de nuestro estudio, cada década sucesiva de experiencia en el uso de drogas inyectables se asoció con una reducción gradual del riesgo de abscesos o celulitis. Con el tiempo, los UDI con infecciones frecuentes pueden morir, dejar de inyectarse o aprender a evitar estas infecciones. Estudios anteriores sobre abscesos autodeclarados mostraron que los CDI que declararon limpiarse la piel antes de inyectarse tenían una tasa menor de abscesos que los que nunca se limpiaban la piel; nuestro estudio, sin embargo, no mostró una diferencia significativa. Para la prevención de abscesos y celulitis, las almohadillas de preparación con alcohol por sí solas pueden no ser suficientes para limpiar los puntos de inyección. El alcohol carece de la actividad antimicrobiana residual sostenida de la clorhexidina y los yodóforos, y las almohadillas de preparación son pequeñas. Deben explorarse otros productos y técnicas antisépticas.

El tratamiento con metadona enriquecido con atención médica del VIH in situ puede reducir los ingresos hospitalarios relacionados con abscesos y celulitis . El acceso rápido al tratamiento de abuso de sustancias debería estar disponible para todos los UDIs, pero se necesita un plan integral que incluya a los UDIs que no están interesados en el tratamiento de drogas (aproximadamente la mitad de nuestra muestra) y aquellos que no dejarán de inyectarse completamente mientras estén en tratamiento. Hasta donde sabemos, no hay estudios sobre el efecto de la despenalización de la heroína en la incidencia de abscesos.

Nuestros datos demuestran que los abscesos y la celulitis son extremadamente frecuentes entre los UDI de San Francisco. Unos servicios sanitarios específicos, tempranos y respetuosos para el tratamiento de los abscesos y la celulitis pueden reducir la morbilidad y la necesidad de largos ingresos hospitalarios.