Presentación del caso
Presentamos a una niña de 9 años de edad con una historia significativa de 8 meses de dolor en la muñeca izquierda, que finalmente condujo al diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) en estadio IV. Las imágenes iniciales de tomografía por emisión de positrones con 18 fluorodeoxiglucosa (FDG) revelaron actividad hipermetabólica en la muñeca izquierda, así como en la linfadenopatía inguinal derecha y axilar izquierda. La paciente se sometió a quimioterapia y completó el último ciclo de R-CHOP (régimen de quimioterapia consistente en rituximab, ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina, vincristina y prednisona). Una TEP-TC FDG de seguimiento para determinar la respuesta al tratamiento reveló una respuesta completa en las áreas hipermetabólicas señaladas. Sin embargo, había una nueva área de actividad hipermetabólica focal centrada en el apéndice (Figura 1).
Hallazgo clave de imagen
Apéndice hipermetabólico
Diagnóstico diferencial
Proceso infeccioso/inflamatorio
Neoplasia primaria
Enfermedad metastásica
Discusión
FDG PET-La TC se utiliza habitualmente en la evaluación de procesos neoplásicos debido al elevado contraste lesión-fondo derivado de la mayor actividad metabólica de las células tumorales.1,2 La FDG PET-TAC es, en la mayoría de los casos, eficaz para evaluar la lesión primaria, así como para determinar la extensión/estado de la enfermedad y controlar el tratamiento. Sin embargo, la FDG no es específica de un tumor, ya que muchos procesos benignos y fisiológicos también muestran avidez por la FDG.2 La PET-TC con FDG es, por tanto, capaz de detectar una amplia gama de tumores gastrointestinales y afecciones inflamatorias. Sin embargo, el intérprete debe ser consciente de que un área de avidez puede no reflejar una patología relacionada con la indicación primaria.1
Las neoplasias apendiculares primarias son raras. Generalmente no presentan signos o síntomas característicos, pero pueden dar lugar a una apendicitis aguda secundaria a la oclusión por efecto de masa.3
Proceso infeccioso/inflamatorio
La apendicitis se refiere a la inflamación del apéndice vermiforme. Los pacientes suelen presentar fiebre, náuseas, vómitos, anorexia, leucocitosis y, al principio, dolor periumbilical, que acaba localizándose en el cuadrante inferior derecho a medida que el apéndice se inflama cada vez más e irrita la pared abdominal adyacente. La ecografía y la TC son las dos modalidades de imagen más comunes para la sospecha de apendicitis aguda, demostrando un apéndice dilatado y lleno de líquido con cambios inflamatorios circundantes. En el caso de la ecografía, la ausencia de radiación ionizante hace que sea el método inicial preferido para la evaluación de la apendicitis en niños y pacientes embarazadas.
Aunque la PET-TC con FDG no debe utilizarse para la evaluación de la sospecha de apendicitis aguda, la PET-TC con FDG puede sugerir ocasionalmente el diagnóstico cuando es un hallazgo incidental o no se sospecha, como en los pacientes con fiebre de origen desconocido. En la PET-TC con FDG, la apendicitis aguda se presenta como una actividad hipermetabólica focal que recubre un apéndice agrandado y dilatado con un encallamiento de grasa periapendicular.4 La tiflitis, una enterocolitis necrotizante potencialmente mortal que afecta a la región ileocecal y que se observa predominantemente en pacientes neutropénicos, puede mostrar un aumento similar de la avidez de la FDG en la región del apéndice con afectación del intestino adyacente.
La enfermedad inflamatoria intestinal, más comúnmente la enfermedad de Crohn, también puede dar lugar a una inflamación activa del apéndice que puede detectarse en la PET-TC con FDG. En general, la PET-TC con FDG es un método sensible y no invasivo para detectar y controlar la inflamación intestinal activa. Sin embargo, como se ha mencionado, la avidez de la FDG no es específica; por lo tanto, la historia clínica impulsará la interpretación de las áreas de actividad hipermetabólica intraabdominal.5
Neoplasia primaria
El cistadenocarcinoma mucinoso del apéndice es una de las neoplasias malignas no carcinoides más comunes del apéndice. Es un tumor de alto grado que puede hacer metástasis en los ganglios linfáticos regionales, el hígado y los pulmones. Las neoplasias mucinosas pueden romperse, dando lugar a un material gelatinoso que se acumula en el espacio peritoneal, o pseudomixoma peritonei.6 Las neoplasias de alto grado captan preferentemente FDG y, por tanto, son hipermetabólicas en la PET-TC con FDG.7 La presentación clínica más común de este tumor es la apendicitis aguda superpuesta.
El tracto gastrointestinal es el sitio más común para el linfoma extraganglionar, aunque el linfoma primario del apéndice es raro. El linfoma puede presentarse clínicamente de forma similar a la apendicitis aguda, pero más comúnmente demuestra un inicio insidioso. El linfoma primario del apéndice es casi siempre un linfoma no Hodgkin, que muestra una avidez variable de la FDG.8
El tumor arcinoide, una neoplasia neuroendocrina y el tumor más común del apéndice, suele detectarse incidentalmente en la apendicectomía.9 Suelen ser tumores pequeños (< 1 cm), lo que limita su detección en la imagen anatómica.9 Muchos tienen metástasis ganglionares y a distancia, clásicamente hipervasculares en la TC con contraste, en el momento del diagnóstico. La TEP-TC con FDG suele ser limitada, ya que muchos tumores carcinoides son de bajo grado con bajas tasas glucolíticas, pero la avidez de la FDG suele indicar un peor pronóstico.9
Enfermedad metastásica
Las metástasis más comunes en el apéndice proceden de neoplasias de mama, colon y órganos reproductores femeninos.10 Las metástasis en el apéndice pueden presentarse como apendicitis aguda debido a la obstrucción luminal. La enfermedad metastásica presenta una variabilidad similar en la captación de FDG según el tipo de tumor primario y el grado de diferenciación de las metástasis.
Diagnóstico
Apendicitis aguda supurativa transmural
Seguimiento del paciente
Los hallazgos de la PET-TC con FDG eran altamente sospechosos de apendicitis aguda incluso en este paciente con LDCBD en estadio IV conocido. En el momento de la interpretación, se contactó con el proveedor de pedidos y se le informó de los hallazgos. La paciente fue enviada al servicio de urgencias local, donde se le detectó un abdomen agudo en la exploración física y posteriormente fue sometida a una apendicectomía laparoscópica sin complicaciones, que reveló una apendicitis transmural supurativa aguda en el examen patológico.
Resumen
La TEP-TC con FDG se utiliza habitualmente en la evaluación de procesos neoplásicos; sin embargo, la avidez de la FDG no es específica de un tumor, ya que una miríada de procesos infecciosos e inflamatorios pueden mostrar también un aumento de la actividad metabólica. Este caso de apendicitis aguda ilustra que el intérprete de las imágenes de PET-TC debe tener en cuenta que la actividad de la FDG puede reflejar una patología no relacionada con la indicación primaria del examen.
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