Muchos pacientes con melanoma necesitan una biopsia del ganglio linfático centinela para determinar si las células cancerosas se han extendido allí, pero un resultado positivo no significa que deban extirparse todos los ganglios linfáticos de la zona, según un nuevo estudio internacional realizado en parte por investigadores de Utah que podría cambiar el tratamiento estándar para los pacientes de melanoma cuyo cáncer se ha extendido.
El estudio internacional en el que han participado 63 centros, entre ellos el Intermountain Medical Center de Intermountain Healthcare y el Huntsman Cancer Institute de Salt Lake City, y en el que han participado más de 3.500 pacientes, sugiere que cualquier ventaja de supervivencia asociada a la extirpación de todos los ganglios linfáticos de la zona más cercana al melanoma es demasiado pequeña para justificar las complicaciones que pueden sufrir los pacientes al extirparlos.
Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes del ensayo aleatorio de fase tres fueron tratados de melanoma en el Centro Médico Intermountain o en el Instituto Oncológico Huntsman.
Los resultados del estudio se publicaron en el New England Journal of Medicine.
El melanoma es una forma de cáncer de piel comparativamente poco frecuente pero potencialmente mortal. Aunque representa menos del uno por ciento de todos los cánceres de piel, el melanoma es responsable de la mayoría de las muertes por cáncer de piel, según la Sociedad Americana del Cáncer. Cada año se diagnostican en Estados Unidos unos 87.000 nuevos casos de melanoma invasivo.
Los ganglios linfáticos son pequeñas glándulas que transportan fluidos, nutrientes y residuos entre los tejidos y el torrente sanguíneo. El sistema linfático desempeña un papel fundamental en la respuesta inmunitaria del organismo a las infecciones y enfermedades.
Debido a que el melanoma puede extenderse a los ganglios linfáticos, un paso rutinario en el tratamiento suele consistir en la extirpación del ganglio linfático de drenaje más cercano, denominado ganglio centinela, y la comprobación de la presencia de células de melanoma. En el caso de un melanoma en un brazo, por ejemplo, ese ganglio linfático más cercano estaría en la axila, mientras que el ganglio linfático más cercano para un melanoma en el pie estaría en la ingle.
Cuando una biopsia detecta un melanoma en un ganglio centinela, el tratamiento estándar ha sido extirpar todos los ganglios cercanos, lo que a veces desencadena complicaciones, dijo Tawnya L. Bowles, MD, una de las autoras del estudio, e investigadora principal del Centro Médico Intermountain.
«Puede ser un problema muy grande para los pacientes», dijo la Dra. Bowles. «Pueden tener repetidas hospitalizaciones por infecciones en sus extremidades. Pueden tener una hinchazón dolorosa que les limite la vida y que les impida realizar las actividades que les gustan o llevar su ropa habitual. Es un problema importante y real para los pacientes afectados».
El nuevo estudio, denominado Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II, incluyó a 3.531 pacientes con melanoma. De ellos, 1.939 pacientes tenían una biopsia de ganglio centinela anormal y fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos para su posterior estudio y tratamiento.
Un grupo recibió el tratamiento estándar y se le extirparon todos los ganglios linfáticos de la zona. El otro grupo se sometió a ultrasonidos de los ganglios linfáticos restantes en lugar de más cirugía. Durante los dos primeros años, se realizaron ecografías cada cuatro meses, seguidas de ecografías cada seis meses hasta los cinco años. El Dr. Bowles señaló que los dos y los cinco años son momentos importantes para la recidiva.
En el grupo de ultrasonidos, si el ganglio linfático aumentaba de tamaño o se detectaban otras anomalías, se realizaba una biopsia con aguja para buscar un melanoma. Si se detectaba, se extirpaban los demás ganglios linfáticos. Si la ecografía era normal durante el periodo del estudio, los pacientes conservaban todos los ganglios linfáticos menos el centinela y no se sometían a más cirugías.
Se compararon las tasas de supervivencia de los dos grupos para ver si los pacientes a los que se les extirparon varios ganglios linfáticos tenían más probabilidades de seguir vivos tres años después en comparación con los que los conservaron.
El estudio no encontró diferencias significativas en la supervivencia específica del melanoma a los tres años. Pero para los pacientes a los que se les extirparon esos ganglios linfáticos, el riesgo de inflamación en el brazo o la pierna afectados fue cuatro veces mayor en comparación con aquellos cuyos ganglios linfáticos estaban intactos.
Algunos en el grupo cuyos ganglios linfáticos se dejaron en su sitio tuvieron una recidiva en sus ganglios linfáticos. Cuando el melanoma recidivaba en un ganglio linfático, los pacientes recibían tratamiento y la mortalidad no aumentaba significativamente durante el estudio.
Según los autores del estudio, retirar el ganglio linfático centinela para realizar la biopsia es de gran importancia.
«Si no se hubiera realizado la biopsia del ganglio centinela, el tumor presente en el ganglio linfático habría crecido y progresado», dijo el doctor Bowles. «Comprobar ese ganglio linfático es realmente importante, pero muchos pacientes pueden ahorrarse la extracción de los demás».
El estudio plantea otra cuestión que aún está por resolver. En el caso del melanoma, la terapia inmunológica suele administrarse como un tratamiento añadido, o adyuvante. Pero la mayoría de los estudios sobre la terapia adyuvante se han realizado en pacientes a los que se les han extirpado todos los ganglios linfáticos tras una biopsia anormal del ganglio centinela. Eso significa que los investigadores saben lo bien que funcionan las terapias en esas pacientes, pero no si los resultados de la inmunoterapia cambiarían si los ganglios permanecieran en su lugar. El tratamiento podría ser igual de eficaz, pero aún no se ha probado en estudios clínicos.
«La cuestión de la terapia inmunológica es importante, porque aunque la extirpación de los ganglios linfáticos elimina el riesgo de que el melanoma se extienda allí, no impide que el melanoma se extienda a los órganos, los huesos y los ganglios linfáticos distantes», dijo el Dr. Bowles. «Los pacientes que mueren suelen hacerlo por esas metástasis a distancia».
No es la primera vez que se estudia la propagación del cáncer a través de los ganglios linfáticos. Hallazgos similares en relación con el tratamiento cuando el cáncer de mama se propaga a los ganglios linfáticos ya han cambiado el estándar de atención para esos pacientes. Una biopsia positiva del ganglio centinela ya no implica automáticamente la extirpación de todos los ganglios linfáticos de la zona.
La Dra. Bowles espera que así sea en el caso del melanoma.
«Espero que los dermatólogos y otros profesionales sanitarios que tratan el melanoma comprendan que la biopsia del ganglio centinela sigue siendo importante, pero no todos los pacientes necesitan someterse a una cirugía de seguimiento para extirpar todos los demás ganglios si ese ganglio centinela es positivo para el melanoma», dijo.
Los investigadores de Intermountain Healthcare planean hacer un seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio en su clínica, buscando la supervivencia a 10 años y las tasas de recurrencia.
«Como tenemos un gran grupo de pacientes que estaban en el grupo de ultrasonido, esperamos aprender más sobre sus resultados. ¿Tenían tratamiento inmunológico? ¿Cómo les fue con el tiempo?» dijo el Dr. Bowles. «Esperamos seguir conociendo y avanzando en el estándar de atención a los pacientes con melanoma».