El ácido fólico es la forma sintética del folato, una vitamina B hidrosoluble que participa en varias funciones críticas en el cuerpo humano. La forma activa del folato es el ácido tetrahidrofólico. Participa en reacciones de reducción de un carbono. Estas reacciones intervienen en la síntesis de nucleótidos y aminoácidos1. Los aminoácidos que requieren ácido fólico para su metabolismo son la metionina, la cisteína, la serina, la glicina y la histidina. El ácido fólico también sirve como coenzima en la conversión de metionina en homocisteína. La conversión de metionina también requiere vitamina B12 y B6. Por lo tanto, la deficiencia de folato o B12 puede dar lugar a un nivel elevado de homocisteína. La metionina, como S-adenilmetionina (SAM), sirve como donante de unidades de carbono para metilar sitios dentro del ADN, el ARN, las proteínas y los fosfolípidos2. La enzima responsable de la conversión depende de la riboflavina (B3). Existen múltiples interacciones de nivel entre las vitaminas B necesarias para la síntesis del ADN3. El ácido fólico es necesario para la eritropoyesis, por lo que su deficiencia conduce a la anemia megaloblástica. Una ingesta dietética adecuada de ácido fólico es fundamental para la reparación del ADN y el crecimiento celular normal.
Cuando el ácido fólico es deficiente en la dieta, se requiere una suplementación oral. La dosis de la suplementación varía según la edad y las condiciones subyacentes. Para la población general, la suplementación para la deficiencia de ácido fólico se mantiene en una dosis de 0,4 mg/día. Esta dosis puede aumentarse a 0,8 mg/día para las mujeres embarazadas y lactantes. En individuos no deficientes para la profilaxis del embarazo, la dosis recomendada es de 0,4 mg/día a 1 mg/día. La dosis dietética recomendada de ácido fólico es de 400 µg/día para hombres y mujeres y de 600 µg/día para las mujeres embarazadas. Las mujeres lactantes deben consumir 500 µg/día de ácido fólico en su dieta4. Las dosis pueden tener que aumentarse en los alcohólicos y en los pacientes que reciben terapia anticonvulsiva.
En los pacientes pediátricos, la cantidad dietética recomendada varía según la edad. Para los niños de 1 a 3 años, la CDR es de 150 µg/día. Aumenta a 200 µg/día para los niños de 4 a 8 años y a 300 µg/día para los de 9 a 13 años. Los niños de madres lactantes no necesitan suplementos de ácido fólico adicionales si la dieta materna es suficiente en ácido fólico. Se ha comprobado que el contenido de ácido fólico en la leche es de 15,2 ng/mL en el calostro, 16,3 ng/mL en la leche de transición y 33,4 ng/mL en la leche madura5. Para los lactantes que no son amamantados, se necesitan 65-80 µg de equivalentes de folato en la dieta al día6. No se recomiendan dosis excesivas de suplementos de folato en mujeres embarazadas. Se ha demostrado que dosis de ácido fólico superiores a 5000 µg en mujeres embarazadas se asocian a efectos adversos que incluyen alergias respiratorias, retraso en el desarrollo psicomotor y resistencia a la insulina7, 8.
Los niveles de ácido fólico son motivo de preocupación con varios fármacos. El metotrexato es un antagonista del ácido fólico y la terapia debe ser complementada con ácido fólico para disminuir la toxicidad. El tratamiento con metotrexato se complementa con leucovorina. La leucovorina (ácido folínico) es un vitamínico del ácido fólico y tiene toda su actividad vitamínica. La leucovorina se administra con el metotrexato para evitar que las células sufran los efectos secundarios de la terapia9, 10. Puede utilizarse en la quimioterapia contra el cáncer, así como en los pacientes que toman metotrexato para la artritis reumatoide. La leucovorina también se utiliza en combinación con el 5-fluorouracilo para la quimioterapia contra el cáncer. Potencia los efectos del 5-fluorouracilo al inhibir la misma enzima a la que se dirige el 5-fluorouracilo: la timidilato sintasa11. La leucovorina también se prescribe con pirimetamina y sulfadiazina para potenciar los efectos del tratamiento de la toxoplasmosis cerebral12, 13. Se sabe que el ácido valproico, la fenitoína, la carbamazepina, la primidona y el fenobarbital disminuyen los niveles de folato14. Además de los anticonvulsivos, los agentes antitumorales aminopterina, pemetrexed, pralatrexate y raltitrexed también han demostrado disminuir los niveles séricos de ácido fólico15. Puede ser necesario ajustar la dosis de los suplementos de ácido fólico en las mujeres embarazadas que toman anticonvulsivos16. Estudios anteriores habían mostrado preocupación por la interacción de los anticonceptivos orales con el ácido fólico. Esto se ha resuelto desde entonces para concluir que los ACO no afectan a los niveles de ácido fólico17.
Los defectos del tubo neural (DTN) debidos a la deficiencia de ácido fólico se han establecido con numerosos ensayos controlados aleatorios. Se ha demostrado que la suplementación, cuando se inicia antes de la concepción, disminuye el riesgo de primera incidencia de DTN. Entre ellos se encuentran la anencefalia y la espina bífida. La anencefalia es la ausencia del cerebro anterior y de la bóveda craneal. La espina bífida es el defecto del polo caudal. La espina bífida tiene varias manifestaciones clínicas, como la espina bífida aperta (abierta), cística, cerrada, o la espina bífida que afecta a más de una vértebra. Es importante señalar que los DTN asociados a la deficiencia de ácido fólico son aislados y no están asociados a síndromes que impliquen DTN18. Las mujeres con antecedentes de DTN en la familia tienen un mayor riesgo de tener hijos con DTN. Teniendo esto en cuenta, la prevención de la primera aparición de DTN en una familia se convierte en una cuestión de suma importancia. Por lo tanto, es esencial contar con niveles adecuados de folato sérico antes de la concepción. Además de los DTN, los estudios han demostrado que la suplementación con ácido fólico también disminuye la probabilidad de tener un bebé pequeño para la edad gestacional19. Los defectos cardíacos congénitos (CC) también están asociados a la deficiencia de ácido fólico. Los estudios han demostrado una reducción del riesgo de cardiopatías congénitas en madres con una suplementación multivitamínica y fólica adecuada20.
Las cardiopatías congénitas han demostrado en múltiples estudios que se pueden prevenir con la suplementación de ácido fólico antes de la concepción. Por lo tanto, todas las mujeres con probabilidad de quedarse embarazadas deberían recibir una cantidad adecuada de ácido fólico a través de su dieta o con suplementos de comprimidos orales21. La suplementación periconcepcional en esta incidencia se refiere a por lo menos un mes antes de la concepción y dos meses después de la misma. Dado que en la embriogénesis muy temprana del embarazo interviene el cierre del tubo neural y la formación del corazón, la suplementación temprana es esencial. Esto plantea un problema en el caso de los embarazos no planificados, ya que la mayoría de las mujeres no habrán empezado a tomar suplementos prenatales. Esto puede contrarrestarse con el enriquecimiento de la harina con ácido fólico para superar las deficiencias dietéticas22. Teniendo esto en cuenta, se debe hacer hincapié en los niveles adecuados de ácido fólico en suero en todas las mujeres con probabilidad de quedarse embarazadas.
El ácido fólico no sólo merece la atención de la comunidad médica debido a sus funciones esenciales en el organismo, sino que también requiere atención debido a sus capacidades preventivas. Si se pueden reducir significativamente las NTDs y las CHDs, entonces se debe hacer un mayor esfuerzo para la educación pública de los beneficios y requerimientos del ácido fólico. Todas las mujeres en edad reproductiva deberían recibir información sobre la importancia de las multivitaminas y el ácido fólico antes de la concepción. Como dijo Benjamín Franklin, «Una onza de prevención es mejor que una libra de cuidados».
Saneea Almas, MD
Centro de Riesgo Infantil
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